王东梅
（内蒙古医科大学附属医院肿瘤外科内蒙古010000）
【摘要】目的:对行肠外营养的恶性肿瘤患者留置中心静脉导管感染的风险因素进行调查,并提出防范对策。方法:对我院2012年6月至2013年3月210例行行肠外营养的恶性肿瘤患者的一般资料及肠外营养相关指标进行调查，相关数据行二分类多因素Logistic回归分析。结果:本组肠外营养相关中心静脉导管感染发生率为285%（6/210），Logistic回归分析结果显示，肠外营养前白蛋白水平和患者体温超过38℃天数两个指标，是中心静脉导管感染发生的主要危险因素（P＜001)。结论根据危险因素和回归预测结果规范防护制度和操作程序，可最大限度地降低中心静脉导管相关性感染的发生。
【关键词】肠外营养；相关中心静脉导管；感染；对策
【中图分类号】R3224+5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0124-01
中心静脉导管(Central venous catheterization,CVC)目前已在临床广泛应用于肠外营养支持［1］，适用于危重及大手术后的患者，对促进和维持患者良好的营养状态，减少并发症具有重要作用。但伴随肠外营养相关CVC感染问题也为临床所普遍关注，CVC感染的发生将导致患者预后不良以及生存质量下降等严重问题，其发生机制尚不完全清楚。本文将210例符合条件的病例纳入研究对象，通过对相关危险因素进行调查分析并提出防范对策，旨在为进一步预防肠外营养中心静脉导管感染提供依据。
1资料与方法
11一般资料:本组纳入对象210例，来源于2012年6月～2013年3月在我院行肠外营养经中心静脉“全合一”方式输注的恶性肿瘤患者。其中男94例，女性116例，年龄,53～82岁，平均(703±525)岁。纳入标准:①接受留管≥7d；②原发恶性肿瘤确诊患者；③接受肠外营养前原发病基本已控制或缓解；④肝肾功能正常，无代谢性疾病；排除发生严重手术并发症而需再次手术及病毒性肝炎患者。原发疾病包括胃癌68例、食管癌53例、结直肠癌48例、胰腺癌29例、肝癌8例、肺癌4例。本组接受肠外营养平均时间为(106±62)d，热能为(187±54)kcal.kg-1d-1(1kcal=4184kj)。
12方法
121研究方法:采用外置式单腔导管，一般在输注当日或前一日进行置管，局麻下常规无菌技术行锁骨下静脉置管术，并妥善固定。置管后即可24d持续输注营养液。准确采集患者一般资料，包括：年龄、性别、基础诊断、体质量、手术方式、既往病史等，同时由研究者拟定导管感染潜在危险因素，包括：留置时间、部位、肠外营养输注时间、输血量、脂肪乳剂、输注白蛋白量、非蛋白热能与氮比值(NPC:N)和糖脂比、体温升高（≥38℃）的天数、总热能、非蛋白热能、蛋白质和葡萄糖平均用量等。作细菌培养及药敏试验，观察、记录血培养及导管培养结果。
122诊断标准:参照中华医学会肠外肠内营养学分会.肠外营养相关中心静脉导管感染标准（2006版）［2］制定本研究中相关导管感染诊断标准，依据为:①不明原因的寒战、高热、低血压、精神萎靡；②培养结果阳性；③血白细胞升高［3］。
13统计学分析:全部数据采用SPSS170软件包进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用χ2检验，组间差异采用非配对t检验，导管感染相关危险因素采用二分类多因素Logistic回归分析。P＜005为差异有统计学意义。
2结果
21本组210例患者通过实验室检查结果（外周血和导管尖端培养阳性）显示，发生相关中心静脉导管感染6例，发生率为285%,病原菌检出依次为金黄色葡萄球菌3次，溶血性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、黄杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌白色念珠菌各1次，部分患者可能同时感染2种或以上菌。
22导管感染的相关因素Logistic回归分析显示，患者接受肠外营养前白蛋白水平、留置时间和体温升高天数是主要危险因素，具体见表1
3讨论
31相关危险因素分析：通过中心静脉置管进行肠外营养支持对恶性肿瘤患者的治疗极为重要，但导管相关性感染是其中一个突出问题，肠外营养输注是中心静脉导管感染的危险因素之一。导管感染的表现包括：导管出口处感染、隧道感染和导管内感染，出口处感染表现为局部红肿、僵硬、渗出，血培养阴性，一般没有全身症状。隧道感染表现为除局部皮肤红、肿、热、痛外，隧道有波动感压痛明显，可伴有较明显的全身症状。导管内感染一般无临床症状。有文献报道肠外营养相关中心静脉导管感染的发生率为279%［4、7］，本组为285%。与上述文献报道基本一致。一般认为肠外营养相关中心静脉导管感染的发生是源自导管内或导管外细菌的侵入。这常与输注溶液的污染及医院内感染细菌谱的改变有关，穿刺部位皮肤寄生菌污染营养液沿导管表面侵袭入血，是置管感染被肯定的学说；有文献支持，因为侵入性操作，几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，导管植入24～48h后，腔内即可出现纤维蛋白沉积，形成纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞破坏［5］，并从插管部位沿导管与皮下隧道间隙进入血管内引起感染。致病菌以革兰阳性菌为主，尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要来源于皮肤表面；革兰性阴性菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌是中心静脉置管相关感染的少见原因［6］。影响中心静脉导管感染的因素很多，患者本身的免疫和营养状况对感染发生率将起决定作用，导管留置时间也与感染发生密切相关。接受肠外营养前患者白蛋白水平、体温升高天数两个指标，可以体现患者营养和免疫状态，本组研究结果显示，通过Logistic回归分析，接受肠外营养前白蛋白水平和体温升高天数是发生导管感染的主要危险因素，其次为导管的留置时间与感染的发生率直接相关，随着置管时间的延长,导管感染的发生率也随之增高。置管管理不正确的无菌操作及频繁操作均可增加感染的发生率。
32临床防范对策
321管道留置的评估:每日对置管状况进行评估，内容包括全身情况、导管局部情况及治疗环境。特别是密切观察患者意识、生命体征，如周围皮肤有无红肿、压痛或脓性分泌物，有无排除其他感染源的不明原因的发热等临床迹象［7］。及时分析感染监测结果，怀疑感染发生时，及时行细菌培养，上传样本进行实验室检验，给予对症处理及抗生素治疗；每日评估留置的必要性并反馈医师，如无必要尽早拔除，尽量缩短导管留置时间。
322规范化操作:规范化操作是CVC管理的关键，可有效地预防导管感染的发生。置入中心静脉导管和使用中心静脉导管过程中,必须严格进行床头交接班制度，遵守操作规程,加强穿刺部位护理，严格无菌操作,在各项操作中严格执行手卫生制度,防止交叉感染；减少导管暴露时间，妥善固定导管局部及血路，避免牵拉、受压及增加局部压力的活动，严密观察导管的通畅情况，不可随意调节滴速。敷料卷边或穿刺处有渗血、渗液、贴膜内皮肤异常有水蒸气时及时更换［8］，保持局部干燥。更换肝素帽时，应夹闭导管远端，旋下肝素帽，消毒远端导管口，旋上新的肝素帽，旋紧后再放开夹子，防止空气进入导管。
323加强心理护理:把健康教育、心理护理贯穿于整个治疗过程，加强患者及陪护的健康行为干预，使其对TPN治疗有一初步认识，了解CVC感染及预防规律，妥善解答患者提出的问题，消除其顾虑和恐惧，使患者自愿参与到护理管理中。
综上所述，中心静脉导管感染是恶性肿瘤患者肠外营养应用中最严重的并发症，临床医护人员一定要掌握肠外营养的意义，了解中心静脉导管的构造和风险性，临床实践中规范防护制度和操作程序，保证临床治疗顺利进行。
参考文献
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［3］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(2010)［J］.中华感染医学杂志,2010,17(5):429430
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［7］张颂贤，赵雅平.109例中心静脉导管相关性感染的临床分析［J］.中华医院感染性杂志，2012,12（2）:8990
论文作者:王东梅
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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