黎开谷
（贵州省兴义市人民医院神经外科 贵州 兴义 562400）
【摘要】 目的：探讨颅骨凹陷性骨折经骨瓣开颅Ⅰ期修复的治疗效果。方法：对205例颅骨凹陷性骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者均一期愈合，术后无中枢神经系统感染，无切口脑脊液漏，骨折复位可，复查均无凹陷。结论：无论是开放性或闭合性颅骨凹陷性骨折，经骨瓣开颅Ⅰ期修复，首选原骨片成形的手术方式，其治疗效果良好。
【关键词】 颅骨凹陷性骨折；骨瓣开颅Ⅰ期修复；颅脑损伤
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0188-01
颅骨凹陷性骨折在临床上较为常见，可累及头皮、颅骨及硬脑膜，目前手术治疗方式较多，治疗效果不一。本院应用螺旋CT三维重建辅助诊断，采用骨瓣开颅Ⅰ修复305例凹陷性骨折（闭合性、开放性），手术疗效满意，现报告如下。
1.临床资料
1.1 研究对象
男125例, 女80例, 年龄1岁～ 76岁，平均年龄23.6岁。致伤原因：跌伤82例, 高处坠落伤32例，车祸伤56例，重物击伤35例。病变为开放性：162例，闭合性：43例。凹陷骨折部位：额部：103例、颞部：36例、顶部：42例、中线处及静脉窦：24例。伴有脑挫裂伤：194例、硬膜外血肿：132例、硬脑膜破裂：143例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆合并其他损伤：椎体损伤：10例、四肢骨折12例，胸腹部脏器损伤31例，失血性休克9例。影像学检查：本组病例术前均行头颅CT平扫+螺旋CT三维重建，凹陷骨折块面积：2×2cm-5×6cm、凹陷深度：1-3.6cm。
1.2 手术方法
凹陷骨折块处理：凹陷骨折块外周钻孔，锯开骨瓣，将凹陷性骨折及周边正常颅骨一体取出，浸泡于稀碘伏中10分钟，破碎不严重的予锤击使凹陷骨折块复位，骨折线处用耳脑胶胶合，继续在稀碘伏中浸泡10分钟，盐水冲洗后纱布包裹备用；破碎严重的取大块骨折块予转孔、丝线固定，再用耳脑胶胶合固定成型，稀碘伏浸泡后备用（浸泡时间同前）。影响矢状窦凹陷骨折的处理：重点了解凹陷骨折对矢状窦的影响，备血，中心静脉置管，准备好明胶海绵及止血材料、耳脑胶等。颅骨外周骨折边缘约1cm转孔，铣开处为正常颅骨，完全游离后，将凹陷性骨折连及周边正常颅骨一体取出（如骨折块碎重，静脉窦撕裂范围可能大于骨折部位，先铣开远离静脉都处的骨折块，再予咬骨钳小心咬开颅骨，防止静脉窦进一步损伤），迅速用明胶海绵直接压迫止血，如静脉窦破口较大，可缝合止血或取筋膜粘合止血。
2.结果
37例出现脑内小血肿，经保守处理后痊愈；复查198例局部脑挫伤水肿，经治疗痊愈；无颅骨颅内感染的病例；11例术后癫痫发作，抗癫痫治疗后好转；无头皮片状坏死病例；术后复查颅骨无凹陷，骨瓣整复效果满意。随访1年，15例额部凹陷骨折出现局部皮肤凹凸感，美容情况欠佳，无颅骨塌陷。
3.讨论
颅骨凹陷性骨折手术方式多样，报道有撬复术、碎骨片清除术、骨瓣翻转法及开颅颅骨整复术等，撬复术因对小而深凹陷骨折撬起困难，不能直视凹陷骨折部位有无硬脑膜破损及脑皮质损伤，硬脑膜止血困难等情况，临床上已较少应用。闭合性凹陷性骨折，有报道用骨瓣翻转法取得较为满意效果；但开放性颅凹陷性粉碎颅骨骨折,临床上多为传统的一期清创、去除碎骨片，二期手术（3～6 个月）予人工材料修补颅骨。关于自体颅骨回植报道的方法有自体皮瓣下保存、 辐照、 液氮冷藏保存等，但有不同程度骨瓣吸收，且需二次开颅修补。而物理修补材料易引起排斥反应、皮下积液、感染等并发症，较少用于颅骨缺损一期修补。
本组病例全部采用开颅颅骨整复术[1]，体会如下：（1）该方法可保全颅骨，颅内探查范围充分，彻底止血，凹陷骨折导致的脑挫伤局限于术野内，能可靠处理，尤其是硬膜破裂口处，术后未出现需要再次手术处理的颅内血肿；（2）避免颅骨缺损，免于再次手术修复；（3）可用自体筋膜闭合硬脑膜；（4）开放性损伤者，颅骨瓣的处理：术始即用稀碘伏冲洗创口，颅骨瓣取下后清洗去血块，浸泡在稀碘伏中10分钟，整复成形后，内外骨折线均以涂耳脑胶，再浸泡在稀碘伏中10分钟，彻底消毒； 5、凹陷性骨折颅骨瓣整块取下后，敲击成形恢复原来曲度后，内外板不需要十分完整，内外面不平整处可磨掉或咬除，稀碘伏浸泡后，内外面骨折线处均涂以耳脑胶，使骨片稳定、牢固，用生理盐水纱条包裹待用；（6）静脉窦处凹陷性骨折有手术指征者，先不去触及凹陷处颅骨，待外周颅骨锯开，游离后，将骨瓣连同凹陷骨折处取出，迅速耳脑胶及明胶海绵等压迫止血，悬吊硬膜压迫，如破口较大，可缝合修补静脉窦后用耳脑胶及明胶海绵等压迫止血。伤口感染主要因清创不彻底或骨片坏死，导致迁延不愈的化脓性骨髓炎，本组开放性骨折者，取下骨瓣反复用稀碘伏冲洗术野，头皮清创应彻底，头皮下放置负压引流管，尽量用可吸收缝线[2]。
医用耳脑胶在体内可以降解吸收，无明显毒副作用，不仅可粘合骨片，而且也可以止血，尤其静脉窦出血或硬脑膜渗血，与明胶海绵一起使用可达到良好的止血效果。耳脑胶粘合骨片可成活，即使骨折未达到骨性愈合，形成良好的纤维愈合也能达到美观及一定的承力要求。
综上所述，开颅颅骨整复术主要应注意以下几方面：（1）严格把握手术指征，术前无大面积脑肿胀、无脑疝，术中无明显颅内压增高，骨片无严重污染；（2）术中彻底清创，严密缝合修补硬脑膜，减少术后脑脊液漏、外伤性癫痫的发生及颅内感染机会；（3）术中彻底止血，放置头皮下负压引流管，减少头皮下渗出液体，引流管可放置24～72小时。
【参考文献】
[1] 尤占彪.110例颅骨凹陷性骨折手术方式的探讨.中国民族民间医药.2011.(24): 83.
[2] 周全,肖绍文.头皮切口缝合技术的改良进展.医学综述. 2013.(03): 462-464.
论文作者:黎开谷
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：颅骨论文; 性骨折论文; 脑膜论文; 静脉论文; 手术论文; 损伤论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;