（1佛山市中医院骨科 广东 佛山 528000）
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【摘要】目的：研究胫腓骨双骨折采用腓骨切开复位锁定加压钢板内固定联合胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定的治疗效果。方法：选择2013年10月至2016年10月我院48例胫腓骨双骨折患者作为观察对象，其中男28例，女20例，年龄18～51岁，平均年龄(32.27±12.46)岁，其中左侧19例，右侧29例。采用腓骨切开复位锁定加压钢板内固定联合胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定治疗。记录手术时间、术中失血量、住院时间、切口愈合情况及并发症等，术后第1天、术后3、6、12个月及末次随访时复查X-ray，观察骨折对位对线情况及评估骨折愈合情况，末次随访时采用Johner-Wruhs评价标准进行疗效评价。结果：手术时间（102.32±20.75）min，术中出血量（200.17±60.15）ml，住院时间（9.86±4.58）天。所有患者均获得随访，随访时间为12～23个月，平均（15.49±3.88）个月。所有患者无切口感染、神经损伤等并发症，末次随访时所有患者均骨性愈合，无骨髓炎、骨不连、畸形愈合、内固定物断裂、松动等情况发生。Johner-Wruhs评价结果：优34例，良10例，可3例，差1例，优良率91.7%。结论：腓骨切开复位锁定加压钢板内固定联合胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨双骨折，操作容易，创伤小，手术疗效好，并发症少，值得临床推广应用。
【关键词】胫腓骨骨折；髓内钉；锁定加压钢板
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）19-0075-03
胫腓骨骨折大多数为高能量损伤，是骨科常见的骨折类型之一。目前，对于胫骨骨折的手术治疗，包括髓内钉、钢板内固定、支架外固定等方法，已被普遍应用于临床。同时，对于波及踝关节的腓骨骨折，行手术治疗也被大多数骨科医师所接受，但对于踝关节以外的腓骨骨折是否需要固定仍未达到共识。本文选取本院2013年10月至2016年10月48名胫腓骨双骨折患者进行研究，予行腓骨切开复位锁定加压钢板内固定联合胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定，取得良好效果，现报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取本院2013年10月至2016年10月因胫腓骨双骨折患者为研究对象，共48例，其中男28例，女20例，年龄18～51岁，平均年龄(32.27±12.46)岁，其中左侧19例，右侧29例。致伤原因：坠落伤5例，交通伤15例，重物砸伤5例，摔倒13例，击打伤8例，其他2例。骨折AO分型TypeA 17例，TypeB 19例，TypeC 12例。胫腓骨两骨折线在同一水平面18例，两骨折线不在同一水平面30例。所有纳入患者，均签署知情同意书，并通过伦理委员会的批准。
1.2 纳入标准
（a）胫腓骨双骨折，符合AO42分型，胫骨骨折线在胫骨平台下、踝关节上各5cm；（b）新鲜闭合性骨折。
1.3 排除标准
（a）胫腓骨开放性骨折者；（b）有重要神经血管损伤，影响功能评定者；（c）病理性骨折。
1.4 术前准备
入院后予临时石膏托外固定，术前行X-ray、下肢血管B超检查，必要时完善CT检查，待肿胀消退后，择期行手术治疗。
1.5 手术方法
采用腰麻或气管插管全麻醉，患者取仰卧位，大腿根部止血带加压止血。麻醉成功后，先行腓骨骨折切开复位内固定，再行胫骨闭合复位内固定。取腓骨入路，于小腿外侧以骨折端为中心作切口，于腓骨肌和比目鱼肌间隙进入，暴露骨折端，直视下复位，腓骨外侧放置LCP接骨板内固定。屈曲膝关节，行拔伸牵引、内外推端手法，闭合复位胫骨，C臂机透视下复位满意，于胫骨结节上缘髌韧带处向上作纵行小切口，向两侧牵开显示胫骨结节上缘，正位以平台外侧髁间突内缘，侧位以平台前缘稍下方为进针点，开孔器钻穿至骨髓腔，扩髓。插入预先测好长度的髓内钉，如果骨折线靠近上端或远端，可利用阻挡钉技术钻入阻挡钉辅助复位，复位满意后，上定位杆，于骨折远端打入2～3枚螺丝钉与髓内钉交锁，骨折近端打入2枚螺丝钉与髓内钉交锁，上尾帽，缝合术口。
1.6 术后处理
术后预防性使用抗生素48h，抬高患肢促进消肿，术后第1天即指导患者下肢肌肉收缩及踝关节屈伸功能锻炼。
1.7 观察指标
记录手术时间、术中失血量、住院时间、切口愈合情况，以及并发症包括切口感染、神经损伤等情况。骨折术后第1天、术后3、6、12个月及末次随访时复查X-ray，观察骨折对位对线、骨折愈合及内固定物断裂、松动情况。末次随访时采用Johner-Wruhs评价系统[1]进行疗效评价。
1.8 统计方法
采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x-±s）表示，对于一般资料采用描述性分析。
2.结果
本组患者手术时间（102.32±20.75）min，术中出血量（200.17±60.15）ml，住院时间（9.86±4.58）天。术后第1天复查X-ray见骨折对位对线良好。随访情况：随访时间为12～23个月，平均（15.49±3.88）个月。切口愈合情况：45例均甲级愈合，2例患者术后出现张力性水泡，1例患者出现切口瘀暗，经换药处理后，均已愈合，无发生切口感染、神经损伤等并发症。末次随访时，所有患者均骨性愈合，无骨髓炎、骨不连、畸形愈合、内固定物断裂、松动等情况。Johner-Wruhs评价结果：优34例，良10例，可3例，差1例，优良率91.7%。典型病例见图1、2。
图1 患者，男，22岁，击打致伤。1A：术前X-ray见胫腓骨双骨折，骨折线同一水平线；1B:术后第1天X-ray，骨折对线好；1C:术后3个月X-ray见骨痂生长；1D:术后6个月X-ray见骨折线模糊，骨折基本愈合；1E:术后12个月X-ray见骨折已愈合；1F:术后17个月内固定物拆除术后X-ray。
图2 患者，男，36岁，车祸致伤。2A：术前X-ray见胫腓骨粉碎性骨折，向前内侧成角；2B:术后第1天X-ray，骨折对位对线好；2C:术后3个月X-ray见骨痂生长；2D:术后6个月X-ray见骨折线模糊，骨折基本愈合；2E:术后12个月X-ray见骨折已愈合；2F:术后12个月内固定物拆除术后X-ray。
3.讨论
胫腓骨骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折的10%～15%[2]，在各个年龄节段均可发病，多见于10岁以下儿童或者青壮年。对于胫骨骨折的手术治疗，目前方法包括钢板、髓内钉、外固定支架等，而髓内钉固定是其中一个主要方法，可分为带锁髓内钉和自锁髓内钉两种，而带锁髓内钉又分为专家型和普通型。文献研究显示，带锁髓内钉主要用于胫骨中段骨折，胫骨平台下6cm至踝关节平面上5cm之间[3]。但是随着专家型髓内钉的临床应用，它的适应范围进一步扩大，可以应用于更临近踝关节及胫骨干骺端的骨折[2]，但最远骨折线仍需距踝关节面至少应3cm以上[4]。
带锁髓内钉通过静态锁定钉固定，为骨折端提供静力固定，可防旋转畸形，且提供轴向稳定，较好地维持肢体长度，防止成角畸形，生物力学特性良好，为骨折的愈合提供稳定的力学环境。如若术后骨折延迟愈合，可采用髓内钉动力化治疗，通过取出静态锁定钉方法实施动力化，将静力带锁转化为动力带锁，在维持骨折端的旋转稳定情况下，通过重力的轴向加压，刺激骨折端成骨细胞的生长，促进骨折愈合。同时，使用髓内钉操作系统治疗胫骨骨折，可闭合复位或有限切开复位骨折端，与钉板系统的较大面积剥离软组织、破坏局部血供不同，该术式切口小，剥离少，减少神经、血管损伤，有效地保留骨折端软组织的血供系统，有利于骨折愈合。
然而，对于胫腓骨双骨折的患者，与单纯胫骨骨折不同，由于没有腓骨的支撑作用，想要闭合复位胫骨进而打入髓内钉是有一定难度的。本研究48例胫腓骨双骨折患者，在C臂机的辅助下，均能做到闭合复位胫骨，其关键在于先复位固定腓骨，恢复下肢长度，起支撑作用，增加胫骨的稳定性，从而更易于闭合复位胫骨骨折，可避免因闭合复位困难而行切开复位所导致的骨折端血运破坏、神经血管损伤等并发症。
腓骨承担人体约1/6负荷，参与膝踝关节的构成。目前对于未波及踝关节的胫腓骨骨折，在固定胫骨的同时是否固定腓骨，不同的学者持不同的态度。一方面，有文献报道，除远端腓骨骨折外，临床上多数情况下可不行腓骨骨折固定或缺损修复[5]，因而单纯行胫骨固定，而不处理腓骨。Taylor B C等[6]认为，固定腓骨与否并无统计学差异，在术后及短期的随访中，对于维持力线并无影响。Torino D等[7]甚至认为，固定腓骨虽然能增加结构的稳定性，却可能导致骨不连的发生。另一方面，不乏有大部分学者主张固定腓骨。谢新敏等[8]研究表明，腓骨中上段骨折移位，导致外踝上移，畸形愈合后引起踝关节生物力学改变，进而导致创伤性关节炎，故而主张腓骨中上段骨折应解剖复位并进行有效内固定。颜宸等[9]认为，虽然腓骨中段骨折并未直接影响膝踝关节的解剖结构，但因其骨折后不稳定，将导致膝踝关节承重力线的改变，从而对膝踝关节造成影响。Prasad M等[10]认为，在胫腓骨远端三分之一骨折中，与单纯行胫骨骨折髓内钉固定相比较，同时行腓骨骨折固定，可使胫骨复位良好，减少踝关节的旋转不稳。
本研究符合纳入标准的48例患者，均采用腓骨切开复位锁定加压钢板内固定联合胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定治疗，末次随访时Johner-Wruhs评分优良率91.7%，无内固定物断裂、松动等情况发生。而且，本研究所有患者均达到骨性愈合，无骨不愈合、骨不连、畸形愈合等现象，这与髓内系统提供稳定的力学环境有重要关系，同时也与采取闭合复位而非切开复位胫骨有重要关系。对于胫腓骨双骨折，采用切开复位内固定，虽然可获得良好的对位对线，但创伤大，出血多。本研究均采取闭合复位胫骨，虽然部分患者未能达到解剖复位，但因未破坏骨折断血供系统，不但不影响骨折愈合，如图1所示，而且缩短手术时间、减少出血量。
虽然本研究缺乏对照组的比较，这也是本研究的不足之一，但是通过本研究的手术实操、术后随访，以及通过对文献回顾分析，本文作者主张胫腓骨骨折在固定胫骨的同时，应行腓骨固定。因为先切开复位固定腓骨起支撑作用的同时，还能提供肢体长度的参照，防止胫骨短缩及旋转移位，使胫骨骨折更趋稳定，使手术操作更容易。因而，腓骨切开复位锁定加压钢板内固定联合胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨双骨折，创伤小，操作容易，并发症少，手术疗效好，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]朱兴建，杨兵，张宗山，等.锁定加压钢板内侧与外侧入路应用微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2015(01):72.
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[8]谢新敏，李来峰，赵学春，等.腓骨中上段骨折对踝关节生物力学影响的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2009(14):1081-1083.
[9]颜宸，王业华，卢慧，等.腓骨固定在AO 42型胫腓骨骨折中的作用[J]. 实用骨科杂志，2017(08): 743-746.
[10] Prasad M，Yadav S，Sud A，et al.Assessment of the role of fibular fixation in distal-third tibia-fibula fractures and its significance in decreasing malrotation and malalignment[J]. Injury，2013，44(12): 1885-1891.
论文作者:赖志斌1,陈健荣1,林钰滢2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第19期
论文发表时间:2018/7/10
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