林荣荣
(福建医科大学附属泉州市第一医院N24区耳鼻咽喉科 362000)
【摘要】 目的：探讨食管异物穿孔并发症的原因， 提出护理对策。方法：回顾性分析7例食管异物穿孔并发症病人的临床资料。结果：7例食管异物穿孔并发症病人中4例治愈出院， 2例发生上纵隔脓肿，治愈出院；另外1例感染加重，转院治疗。结论：食管异物穿孔并发症治疗护理不当可并发颈部颈间隙或纵隔感染等严重并发症，加强围术期护理可保证食管异物穿孔并发症病人术后顺利康复、预防及治疗并发症。
【关键词】 食管异物；穿孔；并发症；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）24-0251-02
食管异物是耳鼻喉科常见的急性病症，由于食管异物的种类、大小、形状以及异物停留时间、形成食管异物后病人的自行应急处理方法等不同，对食管造成的损伤以及穿孔并发症的产生和发展也不同。如发生食管异物穿孔并发症后，唾液及胃内容物从食管裂口外漏可致颈部或纵隔及胸腔感染，若延误诊断或治疗及护理不当常可导致病人呼吸循环衰竭而死亡。食管异物致食管穿孔还可引起多种危急并发症，如大动脉破裂、严重的纵隔胸腔感染及大范围的颈部脓肿可致呼吸困难， 均是致命性的[1-4]。同时，诸如大量胸腔积液、胸膜炎、食管气管瘘等，可迁延不愈，给患者带来沉重的经济、精神和生活压力，乃至生命危险。通过回顾我科2012年9月-2013年9 月我科收治的食管异物中 7例食管异物穿孔并发症病人的临床资料，分析穿孔并发症发生的原因，提出护理对策。
1.临床资料
1.1 一般资料
2012年9月- 2013年9月我科共收治食管异物病人132例，男 75 例 ，女 57 例 ； 年 龄 1岁～91岁，平均51．6岁；金属性异物38例 ，动物性异物70例， 植物性异物24例；异物部位在距门齿16 cm ～18 cm 处79例，距门齿23 cm ～24 cm处53例。入院后均在全身麻醉下进行食管镜检查术，术中发现食管有不同程度损伤85例。7例严重食管异物穿孔并发症病人中男4 例，女3例；食管穿孔并周围炎4例，上纵隔脓肿2例，颈部、肺部感染伴纵隔气肿1例。
1.2 结果
7例食管异物穿孔并发症病人中4例治愈出院，2例发生上纵隔脓肿，治愈出院；另外1例合并颈部、肺部感染伴纵隔气肿，感染加重，转院治疗。
2.围术期观察与护理
2.1 入院评估
观察病人意识、精神、表情及生命体征，询问异物的种类、大小及异物停 留时间、有无其他症状，了解病人是否自行处理及方法、既往病史，评估病情，妥善安置病人，并立即通知医生。
2.2 术前护理
做好健康指导，嘱病人暂禁食、禁饮，及时吐出口中液体，避免做吞咽动作，并告知其目的、意义；按医嘱安排病人做好胸部X线片、C T、心电图、血常规、生化全套等各项检查；给予补液、抗感染等治疗；适时给予心理疏导；密切观察病情。
2.3 术后护理及时了解术中情况，如食管有无损伤、损伤程度及部位、取出异物的种类、大小、形状等。对食管发生严重损伤及穿孔病人，要严密观察体温等生命体征、放置胃管并妥善固定，观察有无颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎及颈间隙或纵隔感染、大血管破裂、气管食管瘘及肺部感染等严重并发症的临床表现，一旦发现异常及时汇报医生处理，按医嘱及时给予抗感染、对症支持等各项治疗，术后6h予高蛋白、高热量、高维生素的鼻饲流质，糖尿病病人予糖尿病饮食，做好口腔护理，有脓腔引流管要观察并记录脓腔引流液的性质和量。
2.4 健康教育
恰当的饮食护理是损伤性食管异物顺利康复的关键。术后要妥善固定胃管，告知病人若经口进食或吞咽口水会引起或加重食管感染，影响伤口愈合，甚至会引发严重的并发症而危及生命。只有通过鼻饲流质，才能保证营养需要，促进食管创口愈合，使病人理解保留胃管的目的、意义，配合保持胃管通畅、固定在位，严防自行拔除。告诉病人保持口腔卫生的目的、意义，使经口进食后自觉保持口腔清洁。
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2.5 出院指导
术后无症状，可进普食，但不可暴饮暴食；切忌强行吞咽大食物，以免引起食管穿孔；如感到胸骨后疼痛，则有食管穿孔的危险，应立即到医院就诊；术后1周内勿食过热食物，忌烟酒及刺激性食物，应食软食；进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或有假牙托的患者尤应注意；纠正小儿口含物体的不良习惯；若再发生误咽异物时，禁止自行吞服饭团、馒头、韭菜等食物，以免加重损伤，增加手术难度，应及时就诊，早行手术。
3.讨论
3.1 食管异物并发症及发生的原因分析
3.1.1食管异物并发症 食管异物并发症有食管炎、食管穿孔、食管周围脓肿、纵隔脓肿、食管主动脉瘘等[6]。食管穿孔病人吞咽的气体经过穿孔处弥散到颈部或纵隔内，则形成颈部皮下气肿或纵隔气肿；感染累及食管周围组织，则形成食管周围炎、咽部脓肿、纵隔脓肿、大血管破裂出血，以及气管食管瘘、胸腔积液、脓气胸等，严重的可影响呼吸、血液循环系统，危及生命。
3.1.2食管异物并发症的原因 ① 由于异物堵塞或食管损伤继发感染，妨碍摄食，以致脱水、酸中毒、休克死亡。② 由于异物较大，压迫喉、气管出现呼吸困难，窒息死亡。 异物损伤食管壁，由此引起各种严重并发症 [7]。若异物停留时间较长或治疗护理不当，会引起食管糜烂、水、电解质紊乱、食管及周围组织感染等，继而发生穿孔、食管周围感染、出血的可能性，而病人的年龄、免疫力、有无糖尿病等全身基础疾病直接影响发生严重并发症病人的预后和转归。
3.2 并发症的观察和护理
在联合外科手术治疗及有效抗生素使用的基础上，纵隔感染死亡率高达40%左右，如果出现延迟诊断和治疗，其病死率将达到60%以上[8]。统计显示，损伤性食管异物一旦超过12 h～24 h，食管壁侵蚀性坏死、穿孔及形成食管瘘的风险显著增加。因此，及时诊断和正确的治疗、护理是减少并发症和降低病死率的关键。
3.2.1颈部皮下气肿的观察与护理 观察颈部有无肿胀、按压皮肤有无捻发音，观察皮下气肿的范围，通知医生并做好护理记录。
3.2.2纵隔感染的观察与护理 观察并记录病人有无颈部疼痛、肿胀、活动障碍等情况， 有无体温升高、胸背部疼痛、胸闷、呼吸困难等临床表现，监测血压、脉搏、呼吸，按时测 量并记录体温等生命体征，了解病人胸部X线片检查有无纵隔增宽等异常，高度警惕病人发生呼吸循环障碍。
3.2.3气管食管瘘的观察与护理 如有胸痛、胸闷、呼吸困难、体温升高等症状，提示已发生肺部感染等并发症，要及时了解并掌握辅助检查的结果及医生的诊断情况，配合医生做好会诊等处理。
3.2.4大血管破裂出血的观察与护理 病史中若有咯血、咽部或颈外侧切口有持续性渗血症状，不论量多少，必须考虑颈部血管糜烂，有发生大出血的可能，提示病情险恶，预后差，必须做好结扎颈动脉的准备[9]。异物刺伤或感染侵蚀大血管，可引起致命性出血。一旦发生大出血要立即将病人取平卧头侧位，清除口内血块、 保持呼吸道通畅，给予吸氧、 心 电监测，同时迅速建立静脉通道应用止血、 扩容等药物，应 15 min～30 min 监测并记录1 次生命体征、血氧饱和度、出血量、用药情况等，气管插管者要及时吸痰，保持病房适宜温湿度。
积极有效的健康指导、病情观察、饮食护理、口腔护理、抗感染及对症支持治疗等是保证损伤性食管异物病人术后顺利康复、预防并发症的关键，也是治疗并发症的不可或缺的手段。
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论文作者:林荣荣
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：食管论文; 异物论文; 并发症论文; 纵隔论文; 病人论文; 颈部论文; 脓肿论文; 《医药前沿》2015年第24期供稿论文;