王庆棠
湘雅博爱康复医院 湖南长沙 410000
骨折延迟愈合是骨折患者常见的并发症，其发病率约为5%-10%[1]。体外冲击波具有微创、安全、快捷且有效性高等特点，被认为是进行植骨手术外一种理想的保守治疗方法[2]。气压弹道式冲击波属于发散式冲击波的一种，近年来广泛应于慢性疼痛（如跟腱病、关节炎）的治疗，但对骨折延迟愈合或骨不连的治疗还不多见。所以，我们尝试采用这种气压弹道式冲击波对一例骨折延迟愈合患者进行治疗，报道如下：
1 资料与方法
病史：赵某某，男31岁，于2016年3月8日下班时车祸导致右下肢受伤，当时即感右下肢活动受限，疼痛难忍，无皮肤破损、当即被送入长沙**骨科医院就诊，完善相关检查，考虑“右股骨颈基底部骨折，右股骨中段骨折，右膝外侧半月板Ⅰ度损伤，右膝前交叉韧带损伤”，于2016年3月10行“右股骨骨折内固定术”，术后予抗感染及其他对症支持治疗。因受伤以来，右髋、右膝疼痛伴活动受限，ADL受损，于2017年5月12日入住我院进行系统康复治疗。而在受伤手术后出院至入住我院期间未进行过相关的康复治疗。
康复专科评定：右髋关节局部疼痛，活动受限、右膝关节活动受限，右下肢肌肉萎缩，肌力下降。
康复目标：首要目标是促进骨折愈合，其次是缓解疼痛，改善右髋、膝关节活动度，增加右下肢肌力，以提高日常生活活动能力。
康复治疗方法：1）第一个月的康复治疗方法包括运动疗法（包括下肢力量训练，髋关节松动训练等，下肢负重训练）、中频电刺激、超声波、高压氧以及中医传统康复。电刺激疗法为中频治疗仪，以改善局部肌肉功能，促进血液循环；骨磁和低强度超声波中医传统治疗则包括了穴位贴敷，电针等，主要消肿止痛，改善血液循环；超声波则采用内置的促进骨折愈和处方。2）第二个月在第一个月物理治疗的基础上增加气压弹道式体外冲击波治疗（仪器型号：瑞士产 STROZ MASTERPULS MP100型）。具体方法如下：根据X线图像，在体表位置定位好，涂抹好耦合剂，将冲击波枪头对准标记位置进行垂直冲击治疗，参数为气压2.0-3.0bar，频率6Hz，冲击次数2000次/部位，每次选择2部位，在进行治疗时避开内固定侧位置，为了避免损伤皮肤，每次治疗点尽量不重复。每隔3天进行一次治疗，共计7次。采用10级（0代表无痛，10代表无法忍受的疼痛）视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）法对患者疼痛程度进行评价，冲击波强度控制在患者疼痛可承受范围内（即VAS≦6分）。
2数理统计
利用SPSS22.0软件对所采集的骨折间隙任取4个点的灰度值进行统计学分析，如果数据呈正态分布则采用单因素方差分析（One-way ANOVA），如果数据呈非正态分布则采用非参数检验，比较三次评估中骨折间隙部位灰度值的变化，以p<0.05为显著性水平。
3结果
为了观察综合康复治疗对患者骨折愈合效果，以一个月为一疗程，对患者股骨骨折处进行X片检查，统计X片图像中骨折间隙三个不同点的灰度值，并将其与固定物灰度值进行比较，以确定是否治疗有效。采用单因素方差分析，灰度值结果见表1，与入院时（图A）相比，在经过第一个月的综合治疗后，患者骨折处骨痂基本无生长迹象，灰度值无明显增加（p=0.517）（如图B）。增加气压弹道式冲击波治疗一个疗程（方法如前所述）后，进行末期评估时（如图C），骨痂较入院和中期复查时明显增加，骨折线明显较前模糊，其骨折处灰度值明显增加，具有统计学差异（p<0.01）。
4分析讨论
骨折延迟愈合是骨折患者常见和重要的并发症，严重影响患者的生活质量[2]。自上世纪90年代，就有文献报道使用体外冲击波治疗骨折延迟愈合或骨不连以来，国内外对冲击波治疗骨肌疾病的研究逐渐方兴未艾[3]。随着体外冲击波技术的不断更新与进步，根据波源的不同，目前有电磁式、压电式、液电式和气压弹道式四种类型，而根据冲击波的集中程度又分为聚焦式和发散式[4]。气压弹道式体外冲击波属于发散式冲击波的一种，其利用自带压缩机产生压缩空气驱动位于导管内的金属弹，金属弹获得调定的速度后撞击刚性的治疗头，再通过耦合剂作用于人体组织[4]。气压弹道式体外冲击波以发散式形式输出的波形平缓，治疗压力和频率可由低开始，根据患者的疼痛耐受度进行调节。治疗时无需局部麻醉，患者可以对痛点位置进行准确判断，使治疗过程更加精确和安全[5]。其作用机制可能与以下因素有关：1）机械应力效应；2）压力及空化效应；3）止痛效应；4）代谢性活效应[6]。目前，这种冲击波广泛应用于慢性疼痛（如腱病、关节炎等）[7-9]，而对于骨折延迟愈合或骨不连的报道还很鲜见。
在本案例中，患者术后至入我院时已有14月余，但骨折线仍清晰可见，根据美国FDA标准：1）骨折后6-9个月骨折仍未愈合；2）对照前期复查的影像学结果（X线照片）连续3个月，骨折间隙或者骨痂的生长与上次相比无明显进展。经与骨科医师会诊后，判定该患者所以符合骨延迟愈合的诊断标准。同时，根据2017年最新发表的《中国循证指南共识——骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》，结合本例患者的临床专科检查，均符合冲击波治疗的适应证[10]。
该患者在入院一个月内，我们采用了常规促进骨折愈合为目的综合康复治疗方法，包括电刺激疗法、骨磁疗法、低强度超声波疗法、中医传统治疗以及高压氧治疗。在进行一个月的治疗后，对比X线结果发现，骨折处的骨痂无明显增加。所以，在第二个月，我们在不改变前一个月的康复治疗基础上增加了气压弹道式体外冲击波治疗。结果发现，在进行一个月的治疗后，肉眼可见患者股骨骨折处骨痂爬行明显，骨折线明显较初评和中评时模糊。灰度值明显较前增加，说明患者的骨折端已经重新启动骨折愈合程序。
本案例存在一定的局限性，我们在进行气压弹道式体外冲击波治疗时只是在原有的基础上增加的，所以我们并不能肯定患者在第一个月的综合康复治疗是无效的。但通过前后两个月的对比，我们能够肯定，气压弹道式体外冲击波治疗加速了骨延迟愈合患者的骨折愈合过程。
5结论
本案例结果表明，气压弹道式体外冲击波对于促进或加速骨折延迟愈合患者的骨折愈合是有效的，值得进行更多的研究、探讨是否可以作为未来治疗骨折延迟愈合或骨不连的备选方式在临床推广。
参考文献：
[1] 孙洪刚，封亮亮，王亚军，等. 鲑降钙素联合红骨髓局部注射治疗骨折延迟愈合及骨不连研究[J]. 实用骨科杂志，2016，22（07）：606-608.
[2] 沈保磊，刘国浚，王耀生，et al. 体外冲击波治疗骨不连与骨折延迟愈合的应用进展[J]. 中国现代药物应用，2015，9（22）：273-274.
[3] 张浩冲，邢更彦. 冲击波在医学中的应用进展[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（01）：29-33.
[4] 丁远远，姚鹏. 气压弹道式体外冲击波联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J]. 实用药物与临床，2015，18（07）：799-803.
[5] 徐廷胜，李钊. 气压弹道式体外冲击波设备在骨肌系统疾病治疗中的应用[J]. 中国医疗器械信息，2011，17（06）：48-49.
[6] 姚舜，郝玉鹏，王洪宇，等. 气压弹道式体外冲击波治疗颈肩部软组织疼痛的临床应用[J]. 黑龙江医学，2015，39（12）：1342-1344.
[7] Gerdesmeyer L，Mittermayr R，Fuerst M，et al. Current evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy[J]. Int J Surg，2015，24（Pt B）：154-159.
[8] 周增华，张爱民，蒋宗滨，等. 不同压强下气压弹道式体外冲击波治疗跟痛症临床效果观察[J]. 山东医药，2016，56（44）：60-62.
[9] 薛慧琴. Masterpuls Mp100型体外冲击波治疗仪治疗跟腱痛的临床观察[J]. 内蒙古医学杂志，2014，46（04）：472-473.
[10] 中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会，国际冲击波医学学会中国部. 骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（02）：25-33.
论文作者:王庆棠
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年6期
论文发表时间:2019/8/16
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