【摘要】 目的:探讨单侧PVP技术在骨质疏松性中上胸椎骨折中的临床分析.方法:回顾性研究２０１０年１月至２０１５年２月经单侧PVP技术治疗的８２例骨质疏松性中上胸椎骨折患者.分析比较术前、术后３天、术后３个月、术后６个月患者疼痛视觉模拟评分(VAS)、O??Brien活动能力评分、MacNab疗效以及Cobb角变化情况.结果:所有患者至少６个月随访,术后３天、３个月、６个月VAS、O??Brien活动能力评分以及Cobb角与术前相比,差异均有统计学意义(P＜０．０５).MacNab疗效显著.结论:单侧PVP技术能有效缓解骨质疏松性中上胸椎骨折所引起的疼痛,改善生活质量,是一种安全有效的微创手术方式. 【关键词】 PVP技术;骨质疏松;中上胸椎;骨折【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００８７－０２
骨质疏松性椎体骨折是老年人常见疾病,其表现为顽固性疼痛,严重影响生活质量,也给家庭带来沉重的负担.随着经皮椎体成形(PVP)技术的逐渐成熟和推广,该手术方式也得到了临床医师的认可.胸椎具有椎弓根自下向上变窄变小、下倾角增大等解剖特征,因此PVP术治疗胸椎骨折也具有较高难度,易发生术后并发症.本研究回顾性研究２０１０年１月至２０１５年２月期间收治的８２例中上胸椎(T８以上胸椎)骨质疏松性压缩骨折患者经单侧PVP技术治疗的疗效及相关并发症.
１ 一般资料与方法
１．１ 研究对象 本研究共纳入２０１０年１月至２０１５年２月我院经单侧PVP技术治疗的骨质疏松性中上胸椎骨折患者８２例.所有患者术前均接受骨密度、X线、CT、MRI等检查,且已确诊为新发骨质疏松性骨折.
１．２ 纳入及排除标准[１]纳入标准 (１)年龄≥７０岁,均无明确的摔倒外伤史;(２)有胸背部的疼痛;(３)时间＜６周;(４)接受保守治疗后不能缓解疼痛等症状;(５)X线示T８以上胸椎骨折,CT示椎体后缘无骨折及椎管狭窄,MRI示患椎有水肿、出血征象;(６)脊柱压痛、叩击痛部位与影像学检查一致.排除标准:(１)合并严重心肺疾患、高血压、凝血功能障碍等不能耐受手术;(２)感染、肿瘤、结核等引起的病理性骨折;(３)术前合并脊髓及神经根损伤表现. １．３ 手术方法 取俯卧位,在C臂机透视下明确患椎,并标记其椎弓根的体表投影,胸椎采用经椎旁肋椎关节区穿刺点.常规消毒铺单,用２％利多卡因从皮肤至椎弓根处或椎旁肋椎关节区全层麻醉.正位透视下将带芯穿刺针置于椎弓根影的外上缘.C臂机透视引导下,穿刺针内倾７°~１０°,经左或右椎弓根穿刺入椎体前方皮质骨内面,行正侧体位透视,确保针尖位于椎弓根中央,经椎弓根穿刺进入椎体,取出针芯,引入交换导针,交换植入工作通道.将实心钻放入工作套管后,缓缓钻入椎体,取出实心钻.调配丙烯酸树脂骨水泥,并注入骨水泥推杆中,在持续线监视下将骨水泥推注入椎体,骨水泥完全固化后退出管道. １．４ 观察指标 VAS评价疼痛强度(０－１０分),O??Brien评分评价活动能力(１－４分,行动无明显困难为１分,行走困难２分,需使用轮椅３分,被迫卧床４ 分),Cobb角(.),MacNab疗效评价(优表示患者症状消失,对日常工作以及生活无影响;良表示症状明显减轻,活动存在轻度受限,对日常工作以及生活无影响;可表示症状缓解,但活动受限,日常工作以及生活受影响;差表示治疗后无改善甚至加重).
１．５ 统计学处理 采用SPSS１７．０统计软件进行分析,计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方χ２检验,P＜０．０５差异有统计学意义. ２ 结果２．１ ８２例患者中女性４８例,男性３４例;年龄７０~９２岁,平均年龄７８．６岁;平均骨密度值为－３．８.术中均未出现神经根或脊髓损伤表现,无肺栓塞、血管栓塞、骨折及死亡等发生,术后切口无感染及渗血,疼痛症状明显改善.术后２４－４８小时下地活动.术后复查X线及CT,出现３例骨水泥外漏至椎体前缘及椎体间,沿椎静脉渗漏１例,椎旁渗漏２例,椎管无受压,均无临床症状.有５０ 例随访１－３年,平均１．５８年,无再发胸背疼痛,X 线见椎体高度无丢失,骨水泥形态未改变.VAS评分、O??Brien评分以及Cobb角均较术前显著降低(P＜０５),见表１. 表１ ２．２ ８２ 例患者的MacNab 疗效评价 治疗６ 个月后对８２ 例患者进行MacNab疗效评价,其中评价为优的患者为６６例、良１０例、可４例、差２例.８２ 例患者的总优良率为９２．６８％(７６/８２).
３ 讨论
３．１ 背景及原理 胸椎骨折是骨质疏松患者常见的并发症之一,其保守治疗主要有口服止痛药、绝对卧床等,但止痛效果往往不确切,且易出现严重并发症,如长期卧床导致下肢深静脉栓塞、坠积性肺炎、肺栓塞等,甚至危及生命[２－３].骨质疏松性胸椎骨折可致椎体高度降低或者不稳定,行患椎骨水泥填塞强化后其强度和刚度恢复,并可较少患椎再骨折及维持脊柱稳定性[４－５].目前PVP术具有迅速缓解疼痛、稳定椎体高度、损伤小、安全等特性,并允许早期下床活动,避免长期卧床所致并发症的发生,其临床疗效受到广泛认可[６].本研究显示,骨质疏松性中上胸椎骨折患者经单侧PVP术治疗后３天、３个月、６ 个月VAS评分、O??Brien活动能力评分、MacNab疗效评价以及Cobb角均较治疗前显著改善,差异有统计学意义. ３．２ 注意事项 (１)双上肢尽可能上举旋转肩胛骨,避免影响侧位透视;(２)正位透视下在椎弓根“眼”外上１/４象限对称置入穿刺针;(３)穿刺针到达椎体后缘前确保正位透视下针尖位于椎弓根“眼”之内侧缘以外;(４)针尖应达到椎体中央的前１/３处,斜位针干与椎弓根应垂直;(５)椎体前部逐渐向后推注,若发现骨水泥靠近椎体后壁时停止注入(６)中上胸椎椎弓根小,无专用骨水泥推杆,改用１．０ml注射器注入骨水泥. ３．３ 单侧还是双侧的选择 目前PVP技术采用单侧还是双侧仍存有争议. 一般来讲,单侧椎弓根穿刺的穿刺次数少、损伤小、手术时间短,从而使医疗费用及放射暴露减少.双侧椎弓根穿刺可获得骨水泥更好的填充,减少注射时的压力,从而使骨水泥渗漏的危险降低.但ChenC 等[７]研究显示,单双侧组VAS和Oswestry功能障碍指数评分均显着改善,差异没有统计学意义.虽在早期双侧组的恢复率明显高于单侧组,但６个月或２年后高度丢失率两组间无明显差异.故本研究采用单侧PVP技术. ３．４ 并发症及预防 骨水泥渗漏是术中常见的并发症之一.椎管内渗漏时因胸椎椎管相对狭小且脊髓外缓冲间隙有限可造成严重脊髓损伤[８].治疗中骨水泥注射应在呈牙膏状时开始,透视下严密监视骨水泥流向,注射压力均匀一致,不宜过分追求充填量,若抵达椎体后壁或出现渗漏应立即停止注射.术前常规行X线、CT、MRI等影像检查,充分了解患椎的部位及骨折特点,并对患者进行全面评估,选择合适的适应症,预防渗漏. 综上所述,单侧PVP术治疗骨质疏松性中上胸椎骨折疗效显著,术后患者疼痛即刻缓解,活动能力改善,可避免长期卧床所致并发症.本研究的不足之处在于仅为手术前、后的回顾性研究,没有设立对照组,对于PVP术后椎体丢失及临近部位骨折缺乏长期随访资料,将在后续研究中加以完善. 参__________考文献[１] 魏新建,纪向辉,张福华等．单、双侧入路PVP治疗骨质疏松性胸椎骨折的对比研究[J]．颈腰痛杂志,２０１２,３３(４):２６２－２６５． [２] 韦勇力,陆建猛,俞武良等．数字减影血管造影导向下椎体成形术治疗老年人胸椎压缩性骨折近期疗效观察[J]．中华老年医学杂志,２０１４,３３(３):[ ２７６－２７８． ３] XingD,MaJX,MaXL,etal．A metaＧanalysisofballoonkyphoplastycompared to percutaneous vertebroplasty for treating osteoporoticvertebralcompressionfractures[J]．ClinNeurosci,２０１３,２０ (６ ):７９５[ －８０３． ４] 胡英江,马永东,常琴等．不同时限行经皮椎体成形术的临床分析[J]．脊柱外科杂志,２０１３,１１(４):２３０－２３２． [５] 马赵帮,吕建军,孙良业等．经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折[J]．临床骨科杂志,２０１１,１４(６):６３６－６３８． [６] 江永发,郑召民,尚平等．单侧入路椎体强化术治疗单节段骨质疏松性压缩性骨折２年随访[J]．生物骨科材料与临床研究,２０１４,１１(４):２８－３１． [７] ChenC,WeiH,Zhang W,etal．ComparativestudyofkyphoplastyforchronicpainfulosteoporoticvertebralcompressionfracturesviaunipedicＧularversusbipedicularapproach[J]．SpinalDisordTech,２０１１,２４(７):[ E６２－E６５． ８] 李林东,饶玉杭,张卫等．单侧入路椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折(附４０例报告)[J]．中国矫形外科杂志,２０１１,１９(１０):８７０－８７２．
论文作者:柯铭锋 潘凡武 林久灶
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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