云南省文山州人民医院 663099
摘要：阴道纵隔及子宫纵隔是较常见的生殖器官畸形之一。本文阐述一患者，女，妊娠36周+，合并不完全阴道纵隔及子宫纵隔，第二产程中，在阴道纵隔局部浸润麻醉下，切开阴道纵隔，会阴左侧切后顺娩一男活婴，产后子宫收缩好，阴道恶露正常，产后6天会阴切口拆线平安出院。
关键词 妊娠 阴道纵隔 子宫纵隔 分娩
1病例介绍
患者，女，24岁，因“停经8月余，阴道见红1天，腹痛3小时”为主诉于2017年4月3日05：00入院。G1P0，LMP?2016年7月19日。EDC?2017年4月26日。平素月经规则，28--30天一次，经量中等，色暗红，偶有痛经史，停经1月余在外院行B超检查提示早孕，停经40天后无明显诱因出现恶心、呕吐、厌食等早孕反应，未行特殊诊治，于孕3月余好转，孕4周时在当地医院行B超检查提示不完全性纵隔子宫。孕4个月多胎动至今，孕中晚定期产前检查，未见异常，孕7月时患“上呼吸道感染”，输液服药治疗后好转。患者既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史等。产科检查示：宫高34?cm，腹围91?cm，不规律宫缩，宫缩间隔10—15分钟，持续15—20秒，胎位ROA，先露为头，已固定，胎心136次/分，规则。肛查：先露-3cm，宫口可容1指，质中，位中，Bishop评6分。骨盆外测量：IS?24?cm，IC?26?cm，EC?20?cm，TO?9?cm。2017年3月18日我院B超检查示：1、晚孕，单活胎头位妊娠（约35周+） 2、脐绕劲一圈。向患者及家属交待病情，现孕周未足月，若终止妊娠，胎儿出生后可能因肺脏等脏器发育不成熟，抢救无效死亡，若继续妊娠，则可能出现难免早产、胎儿宫内窘迫等风险，患者及家属表示明白病情，要求自然发动宫缩，经阴道试产。于2017年4月3日7：40有规律宫缩，宫缩间隔2-3分钟，持续40秒，胎心音132次/分，规则，阴道检查：宫口开大4cm，先露棘上2cm，发现阴道内被一1cm纵隔粘膜分成两条纵隔通道，粘膜上端接近宫颈口，为单宫颈。再次向患者及家属讲明病情，其纵隔位于阴道正中，分娩过程中可影响产程进展，影响胎先露下降，分娩方式可选择行阴道纵隔切开术后经阴道试产或剖宫产，患者及家属表示理解，同意选择行阴道纵隔切开术后经阴道试产。诊断：1、妊娠36周5/7孕1产0 先兆早产 2、不完全子宫纵隔 3、不完全阴道纵隔。
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2分娩经过
患者于当日8：15分，羊膜自破，流出羊水色清亮，量约50ml，8：30宫口开大10cm，先露棘下1cm，送入产房待产，常规行外阴冲洗、消毒，用阴道拉钩牵开两侧阴道壁，暴露阴道纵隔，局部消毒，用利多卡因于阴道纵隔中间行浸润麻醉，用长止血嵌2把分别置于纵隔中央，中间处留1cm组织，沿止血嵌自外向内切开纵隔组织，卸下阴道拉钩和止血嵌，用纱布压迫阴道纵隔残端。于8：38行会阴左侧切助娩一活男婴，新生儿出生后Apgar评分一评5分，给清理呼吸道后二评8分，体重2450g，因新生儿为早产儿，且患儿时有呻吟，转新生儿科治疗，10分钟后胎盘未娩，阴道流血增多，行手取胎盘术，手术顺利，产后查：宫颈无裂伤，给开通静脉及多功能心电监护，静脉注射异丙嗪25mg+盐酸哌替啶50mg，查看阴道前壁阴道纵隔断端无出血，未给缝合，阴道后壁阴道纵隔断端靠宫颈1/3处有出血，用1号可吸收缝合线间断缝合，会阴切口无延长，分层缝合，内数针，外4针，缝合完毕给碘伏纱条阴道填塞，产后子宫收缩好，阴道流血少，产时流血200ml，产后血压110/70mmHg，观察2小时，患者神志清楚，子宫收缩好，阴道流血少，停多功能心电监护，送回病房休息。
3产后护理
3．1 产后给抗炎、促进子宫收缩对症支持治疗。
3．2 产后2—4小时嘱患者自行解小便，防止尿潴留，产后24小时下床活动，促进肠蠕动功能及血液循环，防止便秘及下肢静脉血栓形成。
3．3 每日观察子宫收缩情况，查看阴道流血情况，会阴切口是否有渗出、红肿等，给甘霖洗剂勾兑温开水每日行会阴冲洗2次，并给硫酸镁20ml+庆大霉素4ml纱布湿敷会阴切口，每日给红外线照射10分钟。并嘱患者多选伤口对侧卧位，防止恶露流出影响伤口愈合。
3．4 患者饮食以清淡、营养丰富、易消化，少量多餐，适量饮水，加之蔬菜、水果等。
4结果
患者子宫收缩好，阴道恶露正常，产后4天自解大便，产后5天会阴切口拆线，会阴切口II/甲愈合，治愈出院。
5讨论
阴道纵隔为双侧副中肾管融合时，其中隔未消失或消失不全所致，分为完全性纵隔和不完全性纵隔，常合并各类型的子宫及宫颈畸形，如双宫颈、双子宫、单宫颈双子宫等【1】。纵隔子宫系双侧副中肾管融合后，中隔吸收的某一过程受阻形成不同程度的纵隔子宫，完全子宫纵隔可合并阴道纵隔，纵隔子宫不孕者较多，妊娠流产率达26—94%，妊娠结局最差【2】。该患者能受孕并且妊娠至36周+实属不易。不完全阴道纵隔平素无症状，不影响经血流出，不影响性生活及妊娠，因此从未被发现，本次妊娠产前检查中也未发现，分娩过程中阴道检查时才发现。阴道纵隔若不影响性生活时，无须特殊处理，分娩过程中若阴道纵隔影响胎头下降时可在胎头入盆前直接于纵隔中央用剪刀剪开【3】，胎儿娩出后再用可吸收缝合线间断缝合。也可以在分娩前用剪刀剪开阴道纵隔，分娩后将阴道纵隔切除后再给可吸收缝合线缝合，注意阴道前后壁应留1.5cm残端，以避免损伤尿道及直肠【4】本病例因其不影响经血流出，不影响性生活及受孕，所以未给切除阴道纵隔。
参考文献
1乐杰。妇产科学【M】。第5版，人民卫生出版社，2002，400.
2曹泽毅。女性生殖器官发育异常【J】。中华妇产科杂志，1993，34（6）：311.
3苏应宽。刘新民。妇产科手术学【M】。第2版，人民卫生出版社，1994.294.
4张惜阴。实用妇产科学【M】。第2版，人民卫生出版社，2010，758.
论文作者:吴廷丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第7期
论文发表时间:2017/10/19
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