【摘 要】恶性肿瘤患者术后并发下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是恶性肿瘤患者术后严重的并发症之一。国外文献报道伴发DVT者早期死亡率达3.8%，伴发肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)时早期死亡率可达38.9%（1）。故对肿瘤患者围手术期DVT的预防和护理十分重要。
【关键词】下肢深静脉血栓；DVT；恶性肿瘤；术后；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0311-01
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2005年～2009年共收治各种恶性肿瘤术后病人1600余例，发生DVT13例(0.81% ) ，其中男8例，女5例，年龄48岁～74岁，平均年龄62.4岁。症状多于术后5～23天出现。左下肢9例，右下肢4例。主要临床表现：下肢疼痛、肿胀、尤以小腿为重，皮肤颜色发红，活动后加重，卧床休息后消失或减轻。其中9例均经彩色多普勒超声检查证实；2例术前有脑血栓病史。13例患者中6例术前有高血压、高血脂、糖尿病病史，占发生率的46.2% ，术后均表现有不同程度的下肢肿胀、疼痛、活动受限等。
1.2 治疗方法 13例患者均采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度和血小板聚集等治疗方法: ①患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。应用尿激酶25万u～50万u加入生理盐水100ml内，1h内滴完，每日1次；低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，以20滴/min的速度输入，每日1次，10天为一疗程。同时应用低分子肝素钙5000 IU皮下注射，每日2次，连用7天，用药期间定期复查凝血功能；②如静脉再通或基本再通后，改口服肠溶阿斯匹林100mg，每日1次，维持3～6个月；③患肢抬高制动，患者能下床活动时，弹力绷带包扎患肢。
2 结果
13例患者经积极治疗护理后，分别于症状发生后(8～50)天症状消失。无死亡患者。
3 血栓形成原因及好发因素
3.1 深静脉血栓形成原因 恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓的发生与患者的自身生理情况、疾病及临床治疗护理技术具有一定的关系。血栓形成的原因：①生理上左髂静脉与髂总动脉有交叉点，左髂静脉行经长易迂曲，血液易形成涡流，导致血栓形成；②血管壁损伤。包括机械性损伤如静脉穿刺、手术损伤血管、长期捆扎和化学性损伤，如输注各种刺激性强的或高渗的溶液（2）。③恶性肿瘤可以分泌癌性促凝活性物质，导致肿瘤患者凝血系统异常激活，容易发生DVT。同时肿瘤可分泌纤溶活性抑制物，使血液中纤溶系统活性下降，不能及时有效溶解血栓中的纤维蛋白，引起血液粘稠度增高（3）。④恶性肿瘤患者的高代谢产物增多，引起血小板聚结功能增强；⑤血液的高凝状态。血流瘀滞。手术麻醉、长期卧床均可使血流滞缓，凝血因子浓度增高，诱发DVT（4）。上述观点目前为广大学者所认同。
3.2深静脉血栓好发因素 恶性肿瘤术后病人发生DVT的比例较高。好发因素有①手术：恶性肿瘤病人一般手术范围较大，手术时间术后卧床时间较长，当手术开始后凝血酶的活性即显著升高， 术后病人卧床、血流缓慢、潜在的静脉损伤均促进DVT的形成。很多学者（5）阐述了盆腔手术后DVT高发的原因，其中腹部盆腔的恶性肿瘤术后DVT的发病率明显增高。②年龄：恶性肿瘤患者一般年龄偏大，DVT的发病率明显升高，高龄病人发病率增高的另一原因是同时合并较多的其它危险因素（6）。80 岁较30岁的病人发病率可增加30倍。③制动：长时间卧床、固定姿势状态下均可因血流缓慢、瘀滞增加DVT发病机会。卧床2周者DVT的发病率明显高于卧床3 d 的病人。④既往血栓病史: 既往有静脉血栓形成史者DVT发病率为无既往史的5 倍（7）。23%～ 26% 的DVT病人既往有血栓病史。恶性肿瘤病人年龄较大，既往有血栓病史患者比例较大，且90% 的肿瘤病人凝血机制异常（8）。可能是肿瘤释放的物质直接或间接地激活了凝血系统致凝血机制异常所致。另外肥胖、雌激素疗法、血管内插管、血小板增多、原发性红细胞增多、狼疮等均干扰凝血和溶血平衡，导致DVT的发生（4）。除此之外，既往有吸烟史者亦为DVT的高危因素。因此对于以上高危人群术后一旦发现下肢不对称或一侧轻度水肿，有轻微或间歇性的疼痛，特别是在腓肠肌区的钝痛，行走时加重。应高度怀疑DVT，可行多普勒血流监测确诊（4）。
4 护理对策
对于DVT的重点在于预防，对高危病人加强护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对这类病人应向其宣教有关DVT的知识，介绍其危害性，取得病员及家属的理解和配合。
4.1 术后穿用强力袜 术后应用加压弹力长袜可减少静脉瘀滞和增加回流， 降低末端腓肠静脉血栓（4）。研究表明，在腹部手术后应用强力袜可以降低DVT 的发病率（8）。
4.2 嘱病人绝对卧床休息，注意保暖，抬高下肢，卧床病人至少每2 h 翻身1 次，被动锻炼每4 h 1 次。术后鼓励其早期下床活动。有研究表明，术后病人抬高双腿6°，可使股动脉平均最高血流增加33% ，利于静脉回流，有效地预防DVT（7）。还可以使用间歇外部加压装置挤压足部静脉，以增加血流速度，防止DVT形成。
4.3 术后指导患者做预防性活动 术后24 h 鼓励病人做深呼吸及咳嗽动作，10～12 次/ h，增加横膈运动，减少静脉压力，促进血液回流。在麻醉清醒前，护士或家属按摩病人下肢比目鱼肌和腓肠肌，并做足踝被动运动。病人清醒后，早期指导其行主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的“环转”运动（9）。
4.4 术后输液注意事项 需长期输液或经静脉途径给药者，应避免在同部位同一静脉反复穿刺，减少不必要的股静脉穿刺（10）。为减少对血管内膜的损伤，围手术期尽量避免下肢输液和输注对血管有刺激性的药物，穿刺部位如出现炎症反应，应立即重新建立静脉通道，以避免静脉炎的发生。
4.5 加强术后早期病情观察 DVT大多发生在手术中和手术后数日内，术后5～9 d 发病者占10 %左右（11）。因此，术后早期病情观察十分重要。应及时巡视病房，重视病人的主诉，若站立后有下肢沉重、胀痛感，应警惕有DVT发生的可能。如下肢出现水肿、浅静脉怒张、腓肠肌深压痛，双下肢相对应平面的周径相差大于0. 5cm者，应考虑DVT的发生。
4.6 抗凝治疗的护理 ①对出现DVT症状的病人，护士应帮助其正确认识疾病，消除忧虑或恐惧情绪，树立战胜疾病的信心。血栓形成后1～2周内应卧床，并使患肢高于心脏平面20～30 cm，以促进血液回流。DVT形成后1～2 周最不稳定，栓子极易脱落，嘱病人及家属严禁冷热敷和用力按摩下肢，以免血栓脱落造成肺动脉栓塞。如突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽等，应立即给予高浓度吸氧，避免搬动病人，通知医师，积极配合抢救。②溶栓及抗凝药物都有引起自发性出血的可能，因此，用药后要注意有无牙龈出血、鼻衄、注射部位出血、血尿、黑便及手术。溶栓时应严密观察有无出血倾向， 监测凝血功能。溶栓后病人不宜过早下床活动，以免部分溶解的血栓脱落致PE（12）。
参考文献
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论文作者:宋李琴子,钱敏
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/14
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