林晓霞 刘芳芳
德阳市人民医院风湿血液免疫科
摘要：目的 探讨针对肉芽肿性多血管炎患者合并肺部感染的护理要点和方法。方法 通过收治该例肉芽肿性多血管炎患者，结合具体病情，配合医疗积极治疗的同时，制定和实施包括基础护理，眼部护理，用药护理等护理措施。结果 病员病情好转出院。结论 通过护理人员对疾病细致的病情观察，针对不同的临床表现制定个体化的护理措施，能有效的提高护理质量，促进疾病的康复。
关键词：肉芽肿性多血管炎 肺部感染 护理
肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis ,GPA)，曾被称为韦格纳肉芽肿（wegeners granulomatosis,WG)是抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA)相关性小血管炎的一种特殊类型，属自身免疫性疾病，病变主要累及小动脉、静脉及毛细血管，通常于鼻粘膜和肺组织的局灶性肉芽肿为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。主要侵犯上、下呼吸道、肾脏，还可累及耳、眼、关节肌肉，皮肤、心脏等，临床表现多样[1]。病因至今未明，未经治疗的GPA患者病死率高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，预后明显改善[2]，我院于2015年9月收治了一例肉芽肿性多血管炎合并肺部感染的患者，经过积极配合治疗和精心护理患者好转出院，现将护理体会分享如下：
1病例介绍
患者男，77岁，因“系统性血管炎”入院。既往史：糖尿病、右眼病毒性结膜炎（长期服用激素控制病情）。入院时双眼发红、肿胀，伴分泌物增多，视力下降，伴咳嗽、咳痰少，伴低热，体温波动在38度左右，伴纳差、乏力。查体左侧鼻咽部有一肿物，取鼻咽部肿物病理切片提示粘膜重度慢性炎症，片状坏死，小血管充血，灶区可见肉芽肿和少许多核巨细胞。胸部CT提示左肺上叶舌段慢性炎性病变。，右肺下叶后段结节样钙化灶，实验室检查：c-ANCA +1:10阳性，根据1990年美国风湿年会(ACR)标准，结合实验室检查诊断为WG。治疗：予以外用红霉素眼膏、左氧氟沙星滴眼液缓解眼部症状，静脉输入头孢哌酮控制肺部感染，环磷酰胺、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗原发病，沙丁胺醇雾化吸入，口服米格列醇、瑞格列奈控制血糖，经上述治疗后病情好转出院。
2 护理
2.1 病情观察 患者持续发热且眼部不适、视力下降，予以一级护理，密切观察患者生命体征，特别是体温的变化，如有异常，及时通知医生。患者眼部红肿且有分泌物流出，注意观察临床用药后眼部红肿有无消退，分泌物的颜色、量、性质。患者咳嗽、咳痰，观察患者痰液的量及性质。该病累及全身小动脉、小静脉及毛细血管，可引起多系统出血，密切观察患者皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，有无咯血，口腔、牙龈出血等，如有异常，及时通知医生。患者有糖尿病史，测空腹及早、中、晚餐后两小时血糖，监测血糖变化。
2.2 眼部护理 该患者以眼部受累为首发症状[3]，眼部红肿、疼痛、流泪、分泌物较多引起患者极度不适，因此做好眼部护理非常重要。遵医嘱每日用生理盐水冲洗眼睛，予以左氧氟沙星滴眼液滴眼每天3次，睡前予以红霉素眼膏外涂、覆盖无菌纱布，嘱患者勿用手揉眼，如有分泌物流出，用无菌棉签擦拭，湿式清扫房间，避免尘土飞扬，引起眼部不适，定期监测视力和视野，以便动态监测眼部受累情况。
2.3 发热的护理 发热是本病初期常见的症状之一，发热期间患者体内新陈代谢率及耗氧量增加，导致心率、呼吸增快，因此嘱患者卧床休息，减轻心慌等不适，保持室内适宜的温度（22-24）湿度（50%-60%），每日开窗通风至少30分钟，避免对流风直吹患者。体温38.5摄氏度以下，嘱患者多饮温热水、温水擦拭，每天监测体温4次，体温39摄氏度以上，予以药物降温同时予以冰袋冰敷大动脉处及酒精或温水擦拭等物理降温，每4小时监测体温，密切观察患者的出汗情况、尿量、意识等[4]。鼓励患者多饮淡盐水，遵医嘱静脉补液，及时监测电解质，避免大汗时水、电解质失衡，及时更换汗湿衣裤、床单被套，保持皮肤清洁干燥，避免着凉。在对症发热处理的同时，积极配合医生予以抗感染治疗，控制肺部感染，从根源上解决引起发热的因素。
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2.4 用药的护理
2.4.1 激素治疗的护理 患者输入甲泼尼龙琥珀酸钠，长期大剂量激素治疗，易导致感染、消化性溃疡、血糖血脂异常，血液黏稠度增加、心血管不良反应、精神神经症状、白内障、骨质疏松、库欣综合征、无菌性骨坏死等副作用。在激素治疗期间，告知患者及家属用药副作用及注意事项，嘱患者控制饮食总量，主副食总量在250-300g之间，进食高蛋白，富含维生素及含钙丰富的食物，遵医嘱予以抑制胃酸、保护胃黏膜的药物，注意个人卫生，避免诱发新感染，静脉输注激素时间尽量安排在上午8-10点之间，符合皮质激素的生理分泌规律，对肾上腺皮质功能的抑制较小[5]。用药期间，定期监测患者电解质、血糖、肝肾功能，以便预防或及早发现不良反应及调整用药。
2.4.2抗生素治疗的护理 使用抗生素前必须做皮试，先要严格询问患者的过敏史、用药史、家族史，如患者对所需药物有过敏史，不可做皮试，并与医生联系，做好标记。抗生素使用过程中，严格执行查对制度、无菌操作原则，开始输注时滴速易慢，15min-20min无不适，根据患者年龄、病情，药物性质调节滴速，密切观察输液部位、及输液患者情况，发现异常，应停止输液，及时抢救，严格遵守抗生素给药时间，避免影响用药效果。
2.4.3 环磷酰胺治疗的护理 环磷酰胺为细胞毒性药物，主要副作用有出血性膀胱炎、骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、肝功异常等。环磷酰胺主要经肝脏代谢、肾脏排泄，因此在用药过程中避免使用磺胺类、四环素等肝损害药物，同时嘱患者多饮水，加速排尿或碱化尿液，减少肾脏的不良反应，定期检查肝肾功，密切观察尿量及尿色。骨髓抑制主要表现为白细胞减少，指导患者注意个人卫生，做好防护措施，避免感染。用药期间鼓励患者进食高蛋白、易消化饮食，减轻胃肠道反应。环磷酰胺为强刺激性药物，在静脉输注的过程中加强巡视，防止药液外渗引起局部组织坏死。
2.5预防感染 患者肺部感染控制后，予以激素加环磷酰胺治疗原发病，激素、环磷酰胺的运用导致患者白细胞下降、抵抗力低下[6]，因此预防感染极其重要。在护理操作及治疗过程中，严格执行操作规程和无菌技术原则，保持室内空气流通，每日予以臭氧消毒机消毒20分钟，保持床单位的干净整洁，告知患者及家属预防感染的重要性及措施，取得患者及家属的配合，减少家属探视，离开房间予以佩戴口罩，告知患者注意保持口腔及会阴部清洁，注意饮食卫生。
2.6 饮食的护理 患者早期持续发热，消耗大量机体能量，且长期使用激素、环磷酰胺药物，胃肠道及免疫系统副作用大，使食欲下降，机体抵抗力低下，因此必须提高患者食欲，增强机体抵抗力。鼓励患者进食高热量，高蛋白，富含维生素的清淡易消化的饮食，尽量满足患者个人喜好，鼓励家属一起用餐，增进食欲，避免进食辛辣，过硬、过冷、过热的食物，规律饮食，注意饮食卫生，以免对口腔粘膜和胃粘膜造成不良刺激，患者既往有糖尿病史，告知患者糖尿病饮食注意事项，定期监测血糖。
2.7心理护理 患者为老年男性，眼部症状明显，视力下降，影响患者的自理能力及生活质量，且病情反复，病程长，容易使患者产生焦虑、恐惧的心理。因此在做好疾病治疗措施的同时，我们积极与患者及家属沟通，告知患者疾病治疗方案及目前该疾病的治疗现状，提高患者对疾病治疗的信心，主动积极的配合治疗，同时为患者提供单间病房，宽敞安静舒适的环境更易使患者心境平和。
2.8 出院指导 GPA病程较长，复发率高，出院后注意劳逸结合，生活规律，尽量减少到公共场所活动，避免感染，进行有氧运动，增强机体抵抗力。告知患者遵医嘱调整激素用药，勿随意停药或增减药物，如每日服用激素一次，尽量在8点前，早饭后。定期门诊复查血、尿常规、肝肾功，按时返回科室行第二次环磷酰胺的巩固治疗，出院期间如有任何不适及时就医。
3 体会
该患者是我科收治的第一例肉芽肿性多血管炎患者，症状复杂、临床表现多样，经过21天的治疗和护理，症状改善出院。在护理该患者过程中，根据护理经验，结合患者临床表现，制定个体化的护理方案，明确护理重点，做好患者心理护理，提高患者治疗疾病的信心，密切观察病情变化，做好眼部护理及发热护理，指导患者合理用药，规律饮食，增强患者抵抗力，预防感染，做好出院指导。在临床工作中，疾病及患者都具有特殊性、个体性，只有通过不断的积累临床经验，学习新知识，提高自身专业素养，才能正确、及时、安全的护理患者。
4 参考文献
[1] 乔琳,王迁,冷小梅,等.“韦格纳肉芽肿”重新命名[J].中华临床免疫和
变态反应杂志,2013,7(2):99-102.
[2] 刘湘源,黄烽.韦格纳肉芽肿的治疗现状[J].中国药物应用于监测,2005,(3):30-33.
[3] 黄胜光,谭林,等.以视力障碍为主要表现的韦格纳肉芽肿[J].临床误诊误治,2007,(5):60-61.
[4] 刘艳青,杨阳.感染性发热的护理体[J].河北联合大学学报：医学版,2013,(1):101-102.
[5]赵箫陶,黄慈波.糖皮质激素的合理使用[J].临床药物治疗杂志,2010,1(8):23-28.
[6]李毓馨.恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理[J].实用护理学杂志,2000,(12):17-18.
论文作者:林晓霞,刘芳芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/30
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