解放军总医院 神经外科一病区 100000
薛哲
【摘要】：床突旁动脉瘤泛指位于前床突附近的动脉瘤，本文回顾性分析近年与之相关的国内外文献, 综合研究了床突旁动脉瘤的解剖定位与分类、临床表现、影像学诊断、手术入路及治疗策略等。积极的血管内介入治疗和开颅手术对颅内床突旁动脉瘤患者有较好的治疗作用，并能明显改善患者预后。
【关键词】：床突旁动脉瘤、解剖定位与分类、临床表现、影像学诊断、手术入路及治疗策略。
【Abstract】: Paraclinoid aneurysm refers to the aneurysm which located near the anterior clinoid process(ACP).We retrospectively analyzed recent related literature, and comprehensively studied the paraclinoid aneurysms’ anatomical localization and classification, clinical manifestations, imaging diagnosis, surgical approaches and treatment strategies. We concluded that positive endovascular treatment and craniotomy in patients with paraclinoid aneurysms have good effect, and can obviously improve the prognosis.
【key words】: paraclinoid aneurysms；anatomical localization and classification；clinical manifestations；imaging diagnosis；surgical approaches and treatment strategies
颈内动脉床突旁大体位置是指动脉自刚出海绵窦到后交通动脉之间。床突旁动脉瘤约占颅内动脉瘤的 1.5 %～ 20 %,女性多见 ,常为多发性动脉瘤。大多数为偶发性动脉瘤，且大型 、宽颈动脉瘤常见 [1-3]。颈内动脉床突旁破裂动脉瘤发生率较低，约占所有破裂颅内动脉瘤的2.6%[4]。
1.解剖定位及分类：
在前床突内侧、视柱后方、鞍结节的外缘，颈内动脉出海绵窦处受到远、近两个纤维环约束。近环与远环在颈内动脉后部融合，使其呈楔形，此两环之间恰是颈动脉床突段。
参照 Al-Rodhan 的方法分为垂体上动脉瘤、床突旁腹侧动脉瘤、眼动脉瘤 、颈动脉窝动脉瘤、移行性动脉瘤等5种解剖分型[5]。
2.临床表现：
因眼动脉段、垂体上动脉段的动脉瘤推挤视神经或视交叉而出现视力视野障碍，视物重影、模糊等症状；颈内动脉后壁的动脉瘤常因体积较大，容易突向第三间隙，压迫动眼神经而出现眼睑下垂,眼位外斜,瞳孔扩张,两眼协调性不佳等动眼神经麻痹症状；颈内动脉窝动脉瘤突向海绵窦时可引起头痛等临床症状；动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血等[6]。
3.影像学诊断：
3.1颅脑CT平扫是首要的检查方法，可显示鞍区类圆形占位或位于脚间池、环池、鞍上池、外侧裂等部位的蛛网膜下腔出血，初步判断为床突旁动脉瘤或动脉瘤破裂出血，同时CT平扫检查还可以初步筛查是否存在出血、占位等其他病变。
3.2 CT血管造影（CTA）可作为诊断床突旁动脉瘤的重要检查方法，CTA可显示颅内主要血管及其分支，能提示床突旁动脉瘤的形态、与周围骨性结构的关系、瘤体内的血栓及血管壁的钙化和解剖变异等[7]，于术前为手术医师提供立体图像，提高手术安全性和减少术后并发症[8]，常用于动脉瘤夹闭术后的随访和复查。
3.3 磁共振颅脑扫描（MRI）及磁共振脑血管造影（MRA）同样可用于床突旁动脉瘤的诊断， T2WI显示鞍区血管流空信号高度提示动脉瘤，可较好的显示瘤腔内的情况，考虑到磁共振本身的特点，MRI还可用于筛查是否存在脑肿瘤、脑梗、脑血管狭窄等其他疾病，同时对于那些造影剂过敏或者可能过敏的患者，MRA也可部分代替CTA进行动脉瘤的诊断。
3.4 数字减影血管造影（DSA）是脑血管疾病诊断的“金指标”，用于确诊床突旁动脉瘤，通过DSA可以清楚的显示床突旁动脉瘤的大小、形态、位置、与载瘤动脉及穿支、分支血管的关系；DSA检查过程中进行压颈试验或球囊闭塞试验（BOT），还可以观察患者颈内动脉闭塞后侧支循环的代偿情况；尤其是三维血管重建（3D-DSA）技术的发展应用，更提供了全方位、立体的动脉瘤成像，从而能降低漏诊率。但在急性期血管痉挛、微小动脉瘤破裂后瘤体消失或瘤腔内血栓形成等情况出现时，DSA检查结果可能为阴性，而且3D-DSA也存在对小的远端的血管或动脉瘤显影不良，最终的三维成像缺少骨性标志等背景解剖的立体参考，无法动态的显示造影剂在不同循环时期的进展等缺陷[9]。所以结合各种影像学检查手段用于床突旁动脉瘤的诊断及术前参考应该是较为稳妥的方法。
4.显微外科手术治疗：
4.1手术入路：
4.1.1 硬膜内磨除前床突
Yasargil等曾尝试硬膜内磨除前床突，亦即将硬膜弧形切开，翻向后内侧，再进行前床突、视神经管上壁和视柱的磨除等，但在磨除过程中需要牵拉脑组织，而且磨钻将直接和视神经、颈内动脉及颅内动脉瘤等结构接触，极易造成直接损伤或热损伤[10]。
4.1.2 硬膜外磨除前床突
自蝶-眶缝最外点开始，平行蝶-眶缝磨除，继续向内至眶内侧壁，再向后经过额颞部位的硬膜反折，位于眶上裂的上方,先切除前床突的中部,再转向前床突周围,充分显露该段颈内动脉的内、外、前壁，保证床突段动脉瘤的手术显露[11-12]。
4.1.3 硬膜内外联合入路
与单纯硬膜内或硬膜下入路相比，我们在磨除前床突、视神经管上壁及外侧嵴，显露被前床突遮挡的动脉瘤、载瘤动脉近端和眼动脉的过程中，更趋向采用硬膜内外联合入路[13-15]。
4.1.4不磨除前床突
也有学者认为当动脉瘤突向内侧、瘤颈的前缘高于视神经柱平面时，通过切除镰状韧带即可完成对瘤颈的暴露 [16]。
4.2.手术方式：
4.2.1单纯夹闭术：
开颅前常预先暴露颈总动脉分叉部以备术中临时阻断及术中经颈内动脉穿刺逆向抽吸动脉瘤减压[17]。对于不同大小、不同瘤颈宽度，及不同瘤顶指向的动脉瘤，在选择动脉瘤夹时也要谨慎。当动脉瘤较大、且呈分叶状和形状欠规则时，可选用多枚瘤夹组合夹闭。当瘤顶指向中线和腹侧时，常常使用多枚直角开窗式动脉瘤夹跨载瘤动脉；而对于瘤顶指向背侧和上方的动脉瘤，使用直角或弯角动脉瘤夹直接夹闭瘤颈。对于部分正常载瘤动脉构成动脉瘤壁的情况，可从动脉瘤颈近、远侧角相对方向使用动脉瘤夹。当动脉瘤内无血栓时可直接夹闭，而当动脉瘤内形成厚壁血栓时，应切开动脉瘤体取栓后再行夹闭。对于动脉瘤颈张力高的病例，行动脉瘤体或颈内动脉颅外段穿刺逆向抽吸后再直接夹闭或塑形夹闭动脉瘤。同时动脉瘤夹闭术中常使用体感诱发电位、吲哚菁绿血管造影及TCD等辅助手段[18]。
4.2.2搭桥孤立术
对于颈内动脉系统中巨大型动脉瘤患者，可采用颞浅动脉大脑中动脉（STA-MCA）低流量吻合或高流量血管搭桥联合动脉瘤孤立术，并取得了不错的效果［19］。颅内外血管搭桥技术水平及手术成功率也在逐年提高［20-21］。
4.2.3结扎孤立术
对于侧支循环代偿良好的床突旁巨大动脉瘤患者，可考虑结扎颈内动脉或颈总动脉进行动脉瘤的孤立，颈内动脉结扎术后动脉瘤腔内血栓形成速度快于颈总动脉，较容易实现完全栓塞，但其缺血并发症的发生率也要高于颈总动脉结扎术[22]。
5.血管内治疗:
5.1单纯栓塞
随着DSA影像学的发展，同时血管内栓塞材料的不断丰富及栓塞技术的不断进步，血管内栓塞在治疗床突旁动脉瘤的安全性、有效性方面明显提高，被认为是治疗床突旁动脉瘤的重要方法[23]。
Yadla等分析发现，2009年以前报道的血管内治疗颈内动脉床突旁动脉瘤术后即刻栓塞率平均为42%[24]。根据动脉瘤指向及形态选用或塑形成相应呈“S”形（瘤体指向上方者）或“C”形（瘤体指向内侧者）微导管；对于分叶状动脉瘤则考虑使用双导管技术[25]。
5.2 支架辅助
随着介入材料及介入方法的进步，对于宽颈或瘤体与瘤颈比>2的动脉瘤，采用支架辅助治疗，包括支架后释放或常规支架技术[26]。
将膜性材料附于支架上即为覆膜支架，释放后可覆盖动脉瘤颈，将动脉瘤排除在血循环之外而达到治疗目的。但考虑到完全覆盖动脉瘤颈可能引起邻近分支血管闭塞、支架狭窄等并发症，对此类治疗手段我们还需要进一步观察及长期随访[27]。
5.3 血流导向装置
血流导向装置既能显著减少动脉瘤内血流，促进瘤囊缩小[28]；又不影响穿支血管通畅，是一种更加理想的治疗手段。有研究认为其较支架等辅助治疗可达到更好的致密栓塞效果，而不增加相关并发症[29-30]。
5.4 球囊闭塞颈内动脉
球囊闭塞颈内动脉是较常用于闭塞颈动脉血管的方法。考虑到球囊放置颈动脉窦处可引起心动过缓、心脏骤停等严重的循环功能障碍 [31-32]，赵振伟等将第1枚球囊放置在颈内动脉岩部水平段，第2枚球囊放在岩骨垂直段、颈动脉窦远端，但这种放置方法也存在颈外动脉血流经颈内外动脉吻合支进人闭塞远端的风险[33]。
6.预后
无论是显微外科治疗还是血管内介入治疗，都是重要的处理手段，综合考虑病情，谨慎选择治疗方法才能收到较好的治疗效果。Fulkerson等认为手术夹闭床突旁动脉瘤术后相关并发症高达病死率可以达到5.8%~35.3%，病死率可以达到17.6%[34]。Beretta等对患者的手术治疗并发症发生率为15%-36%，其中死亡率为3%-6%[35-36]。Jin等对床突旁动脉瘤患者行可脱弹簧圈栓塞治疗，并发症发生率为0-14.3%，死亡率为0-2.2%[37-39]。
7.展望
我们应该对床突旁动脉瘤的治疗有更宏观的理解，一方面随着手术和血管内治疗相结合的复合手术室的出现，另一方面多支架分期植入动脉瘤栓塞也显著降低了动脉瘤破裂率及脑组织缺血的发生，同时随着新型栓塞材料、顺应性更好的覆膜支架以及动脉瘤夹等的不断研究和发展，我们有理由相信，未来处理床突旁动脉瘤将会有更多更适合的手段。
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论文作者:薛哲
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/7/4
标签：动脉瘤论文; 动脉论文; 血管论文; 栓塞论文; 支架论文; 手术论文; 闭塞论文; 《医师在线》2017年5月上第9期论文;