日照市五莲县妇幼保健院 262300
【摘 要】目的 探讨非体外循环下序贯吻合冠脉搭桥术的临床疗效。方法 冠心病患者20例择期手术，均采用非体外循环下，序贯吻合的方式行冠状动脉旁路移植术。术中精细操作，围手术期应用血管活性药物进行有效的心血管功能支持。结果 20例患者分别搭桥3～6支，手术经过均顺利，围术期无严重并发症发生，术后第1d均顺利拔管转入普通病房。术后平均住院天数１０d，半年内随访患者心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论 非体外循环下序贯吻合的冠脉搭桥方法简单有效，患者并发症少、预后好。
【关键词】非体外循环；冠脉搭桥；序贯吻合
冠心病作为心血管系统的常见疾病,其发病率正逐年增高，严重威胁人类的健康及生命。目前针对冠心病的治疗种类繁多，其中冠脉搭桥术(CABG)为国际公认的治疗冠状动脉多根、多处病变的较为有效的方法。随着心脏外科向微创化发展，非体外循环下不停跳冠脉搭桥术(OPCABG)越来越被关注，它是在搏动的心脏上利用特殊技术搬动固定心脏进行冠状动脉吻合，手术期间不建立体外循环，心脏不停跳,其中序贯吻合是近年来临床上冠脉搭桥常用的术式[1],选取我院在20例冠心病患者的治疗中选择了非体外循环下序贯吻合，取得了较为满意的近期手术效果，现结合我们的临床经验报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料： 20例冠心病患者，其中男性16例，女性4例。年龄49~76岁，平均(62.5±8.7)岁。心功能Ⅱ~Ⅳ级。术前合并高血压病14例，糖尿病5例，高血脂症1例，多发性脑梗塞1例，不稳定心绞痛13例，陈旧性心肌梗死3例，无急性心肌梗死病例。以美国国家胸外科医师协会数据库(The Society of Thoratic Surgeons National Data•base，STS)左主干狭窄(LMS)≥50％作为诊断标准，其中严重LMS(≥70％)14例，<70％ 者7例。左室舒张末内径40~62mm；左室射血分数(LVEF)38％ ~67％。3支病变5例，4支病变5例，5支病变7例，6支以上病变3例。术前常规检查无肝肾及凝血功能异常。
1．2 术前充分准备和评估：本研究20例患者合并有不同程度的高血压、糖尿病、慢性支气管炎等病史，心肺代偿功能较差，术前需将其纠正到理想状态。缺血心肌的保护及降低心肌氧耗的作用在冠心病围手术期的处理中占重要位置，术前应用血管扩张药，钙通道阻滞药和β受体阻滞药等，有效控制心率和血压。心功能不全应加强强心、利尿与扩血管治疗，以维持心肌氧的供需平衡。
1．3 手术方法：20例均在气管插管全麻下手术。胸骨正中切口，常规剥取左乳内动脉。乳内动脉游离完毕后给予肝素1～1．5 mg/kg，使ACT达350 S以上。游离左内乳动脉(LIMA)的同时，取一侧大隐静脉(SV) 约20cm备用。在左心室侧面和后下方缝合心包壁层牵引线，拉紧固定后悬吊抬高心脏，并使其逆钟向转位，结合Trendlenburg体位，暴露前降支、钝缘支、后降支和左室后支，以便完全再血管化。术中静脉注射肝素(2mg／kg)，保持激活的全血凝固时间(ACT)在250~350s。心脏稳定器采用负压吸引系统，以固定心脏局部，便于血管吻合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用注射器取温生理盐水冲洗吻合口，保持视野无血。首先将乳内动脉与前降支行7-0prolene线端侧吻合。6-0prolene线行大隐静脉与升主动脉端侧吻合，7-0prolene线序贯行大隐静脉与对角支、钝缘支侧侧吻合、与左室后支或与右冠状动脉后降支行端侧吻合。术中监测桡动脉血压、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、血L细胞压积(Het)、SpO2 、血气分析、体温及Ⅱ导联心电图。
2 结果
20例患者均在心脏不停搏下完成搭桥手术，共搭桥73支，其中序贯桥52支。血管通畅满意，围术期血流动力学平稳。平均手术时间(207±46)min，麻醉时间(236±48) min，术毕ACT监测均在正常范围。所有患者均在术后0．5-l．5 h内完全清醒，4.5~8h后顺利脱离呼吸机，平均带管时间6.5 h。所有患者术后第1天均顺利拔管转入普通病房。围术期血流动力学平稳，无一例出现围术期心肌梗死或其他严重并发症。
随访：所有患者在围手术期及随访的半年内均无严重并发症发生，半年后心功能为Ⅰ-Ⅱ级。死亡1例患者66岁，术后6周死于脑血管意外。
3 讨论
非体外循环冠脉搭桥术(OPCABG)有以下优点：①简化了手术步骤，操作相对简单，只需与主动脉进行一次吻合，减少了手术中失血和吻合口出血的几率;②体外循环下冠脉搭桥术(CABG)存在一系列的缺点，如心脏停跳导致心肌不同程度的缺血缺氧以及再灌注损伤、血液稀释、血液有形成分和功能的破坏、炎症因子大量生成、低温、非搏动性平流血流、肝肾功能损伤、神经系统损伤等[3]。而OPCABG避免了体外循环对机体的生理干扰;③在选择桥血管时，60岁以下患者，如无禁忌，应尽可能选择动脉材料作为桥血管，以提高远期通畅率。
本研究通过20例病例的观察，非体外循环下冠脉搭桥及序贯吻合的优势在临床应用中，明显减少了患者并发症的发生，改善了患者的预后。验证了序贯吻合在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中的应用是有效可行的。此方法减少了手术操作对心肌的损伤，是治疗CAHD安全可靠的手术方法。对高龄、升主动脉钙化、神经系统疾病史、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、出血倾向的患者，OPCABG尤其具有优势[4]。
参考文献：
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[3] Natasha EK，Anthony DS，Rebecca M，et a1．A randomized conparison of off-pump and on-pumpmultivesse1 eomnaryattery bypass surgery．N Engl J Med，2004，350(1)：21~28．
[4] 张士兵，周汝元，葛圣林，葛建军，等。728例心脏瓣膜病变的外科治疗。安徽医学，2008，29（1）。
论文作者:韩立永,刘召珍
论文发表刊物:《航空军医》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/8
标签：体外循环论文; 患者论文; 手术论文; 冠状动脉论文; 心脏论文; 冠心病论文; 血管论文; 《航空军医》2016年第15期论文;