李绍辉
济宁口腔医院 山东济宁
【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-035-03
当前义齿修复方法多种多样，效果越来越好。种植义齿修复，固定义齿修复，是首选。但卡环式活动义齿就我国国情和患者自身条件来看在较长时间内尚不能被淘汰。所以活动义齿修复仍有其市场。特别是对中小城市口腔市场更是如此。
活动义齿临床牙体预备在各种教材和参考书上都没有明确讲解，只是一句话带过，最多的讲解是支托窝的制备。这就使牙体预备方法不是十分清楚，使初学者难以明白。造成许多医生不十分明白活动义齿的牙体预备步骤而引起预备不到位，使义齿制作质量受到影响。支托窝的制备固然重要，但牙体其他方面的预备同样不可忽视。作者通过近十年的临床操作经验和对技工义齿制作的深刻了解和学习，总结了活动义齿临床牙体预备步骤和注意事项。通过几年临床实践，效果良好。这里讲述除支托窝以外的牙体的预备。
一、活动义齿修复后常见问题
1.试戴困难。 2.卡环体过高。 3.固位不良。 4.稳定性差 5.美观性差。
6.易嵌塞食物。 7.基牙易龋坏。8.对基牙存在额外应力造成基牙损坏。
产生这些问题原因，不外乎两个原因：
1.技工原因：技工制作不精确。
2.临床操作：临床操作不到位。其中就包括牙体预备不良。
遇到义齿出现问题我们医生往往责备技工不好，把责任推到技工身上。当然，有可能是技工的原因，但很多情况是我们医生操作不到位造成的，如果医生操作不到位，再好的技工也做不出好的义齿来。
二、活动义齿基牙的选择
1.根据义齿设计要求选择基牙。
2.尽量选择健康牙齿为基牙。
3.基牙形态要符合义齿固位和稳定的要求。
三、活动义齿牙体预备
牙体预备前，首先要确定共同就位道。方法同教科书所讲有两种，调凹式和均凹式。
临床多用均凹式。
牙体预备方法有两种：
1.观测模型预备法。备牙前先取观测模型，在模型上确定共同就位道后做牙体预备，然后再转移到口内，在口腔牙体上按照模型的预备量进行预备。这种方法比较准确。但由于步骤较复杂，在国内临床还没有真正使用。
2.口内直接预备法。通过口内观测，在口内直接确定共同就位道，然后直接进行牙体预备。这种方法省时省事，在国内普遍使用，但要有经验的医生才能做好。
活动义齿牙体预备包括三个方面：
1.基牙的预备----卡环所在的牙齿牙体预备。
2.与义齿或卡环相关连的非基牙牙齿的牙体预备。
3.余留牙牙体预备-------与基托或大连接体相关的牙齿牙体预备。
（一）基牙的预备----放置固位卡环的牙齿的预备（此处仅以三臂卡为例，其他卡环也应如此预备，只是根据情况略作调整）
首先，我们选择基牙时尽量选择条件好的，不需调磨的牙齿作为基牙，但很多时候，基牙条件不是我们想象的那样好或者我们不得不选择条件差的牙齿（此处条件差并非牙齿不健康，仅指牙齿形态和长轴方向不良）作基牙。此时，我们就不得不对基牙进行调磨。
一般情况下的原则是：去四凹造一凹。在确定好就位道后，根据就位道方向基牙有四处需要消除倒凹；一处要有倒凹，没有的则要造倒凹。
1.基牙预备前牙体表面的处理：如果基牙颊舌面粗糙，有横纹或者有嵴状突起，一定要先磨除使牙体表面光滑。这样，才能使卡环和基牙贴合紧密，利于固位和稳定。
2.固位臂所在牙面预备（此处以颊面为例）------基牙颊面的预备
（1）基牙颊面合1/2牙面
常用的卡环就位方向都是由合面向龈向就位，所以合1/2牙体预备至关重要。
根据就位道的设计，基牙颊面合1/2牙体外形高点线要降低，如倒凹过大则减小倒凹，颊面合1/2要预备成略向舌侧内聚，与就位道形成一定的内收角度，但不要太大。（最好是与就位道一致，但考虑到与就位道一致，牙体预备难度较大，所以可与就位道成一定角度，角度越小越好，但绝对不能使外形高点线靠近合面）。虽然修复原则是尽量保护健康牙体，但应该磨除的牙体一定要磨除，否则不利义齿修复，会因小失大。（见图1 图2）
优点：a，有利于卡环的顺利就位，避免强行摘戴造成基牙的损伤（特别是对于基牙分布在左右两个象限或向颊侧倾斜的）。b，避免因外形高点过高造成卡环不能就位或就位困难，戴牙时还要调磨基牙，造成义齿卡环不密合（有些加工厂做支架蜡型时不用观测台和倒凹计，卡环放置过低）。c，避免卡环体放置过高，过于靠近合面，引起不美观，异物感过大。（因基牙倒凹过大，加工厂做支架蜡型时按标准使用观测台和倒凹计，卡环不得不放置过高）。 注意，对基牙条件好的，1/2无倒凹的不要磨改。
（2）基牙颊面卡环体所在位置牙体的预备
该处牙体是颊侧近中或远中1/2的牙体组织。如存在倒凹应予以消除，可使卡环体尽量向龈向放置（如是隙卡则卡环体顺着颊外展隙向下走行），不影响美观，且避免增大合面面积。使卡环体与牙齿充分接触，有利于义齿的稳定。同时，在一定条件下可使塑料基托与基牙密合，减小黑洞，减少食物嵌塞机会。（见图3）
（3）固位臂卡环尖部分牙体预备
基牙（多在颊面）有一个部位一定要有倒凹，我们在选择基牙时首先要考虑到这个因素，基牙在该部位最好有倒凹，如所选基牙倒凹没有或过小，我们要造一个或加大倒凹。这个部位就是固位臂卡环尖所在位置。反过来说，卡环尖一定要设计在牙面有倒凹的位置。有利于义齿的固位。（见图4）
常用卡环的基牙预备都要遵循这个原则。
基牙颊侧总的来来说分四个象限，三个要尽量消除倒凹（并非强行消除，如全部消除倒凹磨除牙体量过多则不要全部消除倒凹，可消除部分倒凹，决不可一点倒凹都不消除），一个要保留倒凹或造倒凹。（见图5）
A，B，D三个区为非倒凹区，C区为倒凹区或造倒凹区。AB区为颊面合向1/2牙面，消除倒凹，有利于卡环就位，在摘戴时对基牙不产生大的侧向力。D区为卡环体所在部位，消除倒凹和B区配合，卡环体可以降低，并且卡环体可以与D区牙体紧密贴合，塑料基托可与D区密合，减小黑洞，减少食物嵌塞。C区为卡环尖所在部位，要有倒凹，有利于固位。
3，对抗臂所在牙面的预备，（此处以舌面为例）-----基牙舌面的预备
对抗臂所在基牙牙面合1/2牙体消除倒凹，使牙面尽量与就位道平行，形成一个直面，（至少使对抗臂就位时所在位置至基牙合面这部分牙体牙面与就位道一致）而不是内收向固位臂所在牙面倾斜。这样可使对抗臂尽量向龈向放置，且可使对抗臂在义齿摘戴过程中始终起到对抗作用。我们平时所作对抗臂在外形高点之上，此时对抗臂只是在就位时起到对抗作用，摘戴时不起作用。如果舌侧对抗臂所在外形高点线至合面的这部分牙面与就位道一致，或者，使舌侧对抗臂所在外形高点线以上牙体与就位道平行的部分的长度和固位臂卡尖进入倒凹的垂直深度一致，这时，对抗臂才起对抗作用。（见图6）
4，基牙近缺隙侧邻面牙体预备
基牙邻面能利用自锁作用固位者则利用该处倒凹，如不能利用则基牙近却隙侧邻面合1/2至2/3的牙体倒凹去除，可使基托颊舌侧与牙体尽量贴和，减少食物嵌塞机会。注意，如果该牙面倒凹过大，不可强行消除倒凹而造成磨除牙体过多，引发不必要的牙体牙髓症状，此时，可只消除部分倒凹。（见图7 图8）
（二）义齿相关牙齿的牙体预备
1.缺隙两侧邻牙（有时作为基牙，有时不作为基牙，这里谈谈不作为基牙时的预备），该牙为靠近缺隙的牙齿，但该牙没有卡环设计。
（1）该牙的近缺隙面：该面的近合面1/2到2/3要消除倒凹。
（2）该牙颊面近缺隙侧1/3—1/2牙体消除倒凹。
（3）该牙舌面近缺隙侧消除倒凹。
优点：（1）基托与邻牙贴合紧密，不易嵌塞食物。
（2）利于义齿的固位和稳定。
（3）在前牙，不出现牙龈黑洞，利于美观。（在前牙同时注意适度磨改，不要过度调改，以防间隙过大，制作时不易和同名牙作对称）（见图8）
2.卡环尖朝向的与基牙相邻的牙齿预备
有些靠近基牙的牙齿颊或舌面牙体过凸，向基牙倾斜或与基牙重叠，在有些基牙不适合放置半卡的情况下，甚至即使放置半卡，就位时卡环尖能够碰到邻牙过凸的牙体，该邻牙妨碍卡环尖的就位，此时过凸牙体部分应适当磨改，与就位道一致。否则卡环就位时卡环尖就会碰到该牙，影响就位。
优点：有利于卡环的顺利戴入就位。不会引起卡环尖的阻碍。（见图9 图10）
（三）基托和连接体覆盖的牙体的预备----余留牙的预备
凡大连接体覆盖的余留牙舌面切合1/2倒凹消除，预备出共同就位道。特别对于舌面板设计的义齿更重要。
优点：1.使基托容易就位。
2.基托与牙齿舌面贴合紧密，减少食物嵌塞机会。
3.降低基托高度，不增加面宽度，减轻牙齿负担。
4.舒适。
（四）隙卡预备注意事项
1.设计隙卡的基牙颊舌侧连接体部转角处要预备出足够的间隙，正中合与侧方都要有足够间隙，因该处有对合牙尖覆盖。
2.基牙隙卡沟中部要预备出足够间隙，该处不易被我们注意到，经常间隙预备不足。可用V 型预备法。
3.备完牙后用软蜡块作正中和侧方咬合检查间隙是否预备足够。
（五）牙齿预备后，一定要抛光，备牙后的棱角转角处要圆钝光滑。降低龋坏几率。
（六）还要注意，预备完成后，石膏模型一定要填倒凹，把备牙时不能或不需去除但影响基托就位的倒凹要填上，使填完倒凹后的面与就位道一致。
以上仅以三臂卡和隙卡为例，讲述牙体预备，其他卡环牙体预备可依此变通。不同卡环和不同口腔情况做的牙体预备侧重点可能不同，不一定都要做所有的预备，但需要做的一定按各自要求去做。无论什么形式的卡环设计，都应符合固位和美观的要求，对健康牙齿不产生额外力量。虽然有些卡环设计是为了少磨除牙体但一点不磨除牙体就能达到义齿修复的要求的病例是极少的，或多或少都要磨除部分牙体组织。我们在备牙时，考虑周全，需要磨除哪些牙体，要磨除多少，哪些牙体不用磨除，要动态的整体全面的考虑，不可生搬硬套。做到既最大限度的保护牙体组织，又把牙体预备成符合修复要求的形态，二者达到最完美的统一。保存健康牙体组织的思想是正确的，但为了保存牙体而忽视了义齿修复的功能及美观效果的作法是不可取的。
论文作者:李绍辉
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：卡环论文; 义齿论文; 牙齿论文; 技工论文; 见图论文; 间隙论文; 点线论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;