（苏州大学附属第三医院骨三科<常州市第一人民医院> 江苏 常州 213000）
【摘要】摘要骶骨肿瘤在临床中比较少见，但一旦发现骶骨肿瘤，手术难度大，对临床医生的基本理论知识及手术技术的要求都比较高，本文从骶骨肿瘤的影像学、手术治疗、术后并发症及术后复发转移等几方面对骶骨肿瘤手术治疗的研究进展进行综合概述。
【关键词】骶骨；肿瘤手术；进展
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）33-0005-02
The research progress of sacral tumor surgery Zhu Xiaowen, Hu Xinyu. The Third Affiliated Hospital of Suzhou University( Changzhou First People's Hospital), Jiangsu Province, Changzhou 213000, China
【Abstract】Sacrum tumors are rare in clinic, but once found the sacrum tumor, surgery is difficult, the basic theoretical knowledge of clinical doctors and surgical technique requirements are high, this article from the sacrum tumor imaging, surgical treatment, postoperative complications and postoperative recurrence of transfer on several aspects, such as comprehensive overview of the research progress of sacral tumor surgery.
【Key words】The sacrum; Tumor surgery; Progress
骶骨肿瘤比较罕见，原发骶骨肿瘤中以脊索瘤最多见，其次为骨巨细胞瘤。继发肿瘤中以转移癌最多，其次为多发性骨髓瘤。恶性肿瘤中脊索瘤占37.5%～44%，高恶肿瘤占12.5%～12.6%。良性肿瘤中骨巨细胞瘤占20%～25%，神经鞘瘤占10%～12.5%，其他良性肿瘤占10%～12.5%[1]。郭伟等人诊治445例骶骨肿瘤患者，骶骨原发肿瘤351例，转移瘤94例。原发肿瘤中脊索瘤、神经源性肿瘤、骨巨细胞瘤分别占27.1%、21.7%及17.1%，其他原发恶性肿瘤约18.2%[2]。
1.骶骨肿瘤的影像学诊断
骶骨肿瘤的影像学检查包括X平片、CT及MRI。病变部位位于骶骨中线者主要见于脊索瘤和巨细胞瘤，偏心性病变主要见于神经纤维瘤。病变区内分隔多见于脊索瘤和巨细胞瘤。病变区内钙化多见于脊索瘤，环形、弧形钙化多为软骨肉瘤。骨破坏边缘模糊不清，骨皮质破坏，见于骶骨原发或继发的恶性肿瘤。良性者边缘较清楚锐利，或围以硬化白边，骨皮质完整，不侵及软组织[3]。根据肿瘤的影像学特征，可对肿瘤的良恶性做出初步判断，并为骶骨肿瘤的手术方式及手术入路的选择提供依据。
2.骶骨肿瘤的手术治疗
2.1.手术方案
骶骨肿瘤常见的术式包括骶骨全切术、骶骨次全切、骶骨大部分切除及骶骨部分切除。部分切除术适用于低位、病损局限的肿瘤；骶骨大部分切除术适用于S2、S3以下肿瘤；骶骨次全切除术适用于侵犯S1或S2的肿瘤，保留一侧部分骶岬以利于骨盆稳定；骶骨全切术适用于病变累及整个骶骨的恶性肿瘤[4]。肿瘤的切除范围包括广泛切除、边缘切除及刮除术，LiG等认为选择最佳的切除边缘对骶骨骨巨细胞瘤的术后复发及骶神经的保留至关重要，刮除术不适合于骶骨骨巨细胞瘤的切除[5]。骶骨肿瘤手术入路有前方入路、后方入路和前后方联合入路等。前方入路适用于S3以上高位肿瘤，且肿块向骶前生长者。前、后方联合入路手术有利于彻底切除瘤体，并可提高骶骨截除术的安全性[6]。初同伟等人采用腹腔镜辅助下双侧髂内动脉结扎、骶骨瘤体前方组织分离、后路切除高位骶骨肿瘤的方式应用于预计瘤体累及S3以上较大骶骨肿瘤的切除，取得良好的治疗效果[7]。对于复杂骶骨肿瘤的切除术须前后方联合入路的，可以选择I期前方暴露，II期行后路肿瘤切除及重建，BrownMJ等人从手术时间、围术期并发症、死亡率及医疗费用等方面比较发现分期手术可以提高复杂骶骨肿瘤切除术的临床疗效，并减少住院费用[8]。
2.2 骨盆-腰椎稳定性重建
对于骶骨肿瘤切除术后是否需要进行重建，仍存在较多争议。Gunterberg等通过实验证实：只要保存骶髂关节50%，则骨盆环仍可保持稳定，也就能够满足患者站立、负重和行走的需要[9]。吴寅良等人研究发现，骶骨主要应力分布在S1上方，S1神经孔上缘平面切除后骶骨的应力传导发生改变，承重能力显著下降，需要进行重建[10]。YinD等对15例骶骨肿瘤患者在行广泛切除术后，采用腰椎骨盆内固定重建腰骶骨盆的稳定性，取得较满意结果[11]。骶骨肿瘤切除术后，若未进行修复，患者需要长期卧床，依靠术后瘢痕修复阻止脊柱的下沉，长期卧床可能带来褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉栓塞等并发症，患者行动能力受到不同程度的限制；若术中给予内固定重建骨盆-腰椎的稳定，患者术后可早期下床，但放置内固定势必会延长手术时间，增加术中出血及伤口感染的几率，远期还有内固定松动、断裂等并发症。
2.3 术中出血的控制
骶骨的血供丰富，损伤后出血速度快，髂总或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血，操作中很容易破裂出血[12]。常用的控制骶骨肿瘤术中出血的方式有：（1）髂内动脉结扎；（2）术前肿瘤靶血管栓塞；（3）术中低位腹主动脉临时阻断；（4）术前腹主动脉球囊栓塞；（5）半微创的腹腔镜辅助下双侧髂内动脉结扎、骶骨瘤体前方组织分离。李世德等人回顾分析84例骶骨肿瘤患者临床资料，比较了髂内动脉结扎，术前介入靶血管栓塞，低位腹主动脉血管外阻断，及空白对照4种止血方式，认为低位腹主动脉血管外阻断可有效控制骶骨肿瘤切除术中出血，减少手术时间，降低手术并发症[13]。初同伟等人认为腹腔镜辅助下双侧髂内动脉结扎、瘤体前方组织分离后行后路骶骨肿瘤切除能明显减少手术出血[7]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆TangX等人回顾分析了215例行骶骨肿瘤切除术的患者，其中120例使用了主动脉球囊阻断术的患者术中平均出血量显著低于另95例未使用主动脉球囊阻断术患者的术中平均出血量[14]。骶骨肿瘤术中出血的控制一直受到诸多学者的关注，因根据患者的具体情况，综合的使用各种止血方式，达到最佳的止血效果，以减少各种术中、术后并发症。
3.骶骨肿瘤术后并发症及其防治
骶骨肿瘤术后常见的并发症包括：切口延迟愈合、感染、脑脊液漏、大小便功能障碍、性功能障碍、神经根症状、下肢运动障碍、内固定松动等。刘军等人对17例原发性骶骨肿瘤行肿瘤切除术，随访4～99个月，其中出现大小便困难2例、神经根症状2例、切口感染3例、脑脊液漏3例[15]。郭伟等人手术切除骶骨肿瘤119例，其中23例患者术后出现伤口并发症，15例患者术后出现不同程度的脑脊液漏，5例仅保全S2神经根或更高位神经根的患者，均出现膀胱控尿功能及大便控制能力受损[16]。术中严密缝合硬脊膜，可有效降低术后脑脊液漏的发生，对术后出现脑脊液漏的，经去枕平卧，加压包扎，多数情况可自行愈合。骶骨肿瘤术中保留双侧骶1、2、3神经，患者下肢功能良好，少数患者（约5%）可有大小便失禁，若能保留双侧或单侧骶4神经则可更多的保留大小便功能[1]。对于术后出现大小便功能障碍的，通过保守治疗部分患者可恢复一定程度的括约肌功能，对于不能恢复的患者，可考虑造瘘术以提高生活治疗。
4.骶骨肿瘤术后复发、转移及死亡
骶骨肿瘤术后有一部分患者会出现局部复发及远处转移，严重者可导致死亡。ZhiyuZhang等人采用完整切除的方式治疗了93例骶骨肿瘤患者，随访6～105个月，24例患者出现局部复发，总共10例患者死于肿瘤转移或复发[17]。张晋煜等人采用腹主动脉阻断下骶骨肿瘤切除+骨水泥填充+改良Gaveston内固定重建术治疗骶骨肿瘤患者38例，随访6～36个月，其中复发3例，1例脊索瘤患者于术后6个月复发，1例转移癌患者于术后3个月复发，1例尤文氏瘤患者于术后2个月复发，2例转移癌患者出现死亡[18]。陈文华等人采用术前肿瘤动脉栓塞联合术中腹主动脉球囊阻断行骶骨肿瘤切除术，术后1年肿瘤复发率9.4%，较对照组33.3%明显减少[19]。刘军等人对17例原发性骶骨肿瘤行肿瘤切除术，随访4～99个月其中2例脊索瘤患者分别于术后1.5、2年复发，1例骨肉瘤患者发生多处肿瘤转移，死于多器官功能衰竭[15]。骶骨肿瘤术后有一定复发几率，根据肿瘤的大小、性质，选择合适的肿瘤切除范围，部分肿瘤切除术后给予辅助治疗，可降低肿瘤的复发率。
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论文作者:朱晓文,胡新宇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年33期
论文发表时间:2016/3/15
标签：骶骨论文; 肿瘤论文; 术后论文; 患者论文; 主动脉论文; 脊索论文; 等人论文; 《医药前沿》2015年33期论文;