蚌埠医学院第一附属医院口腔科，安徽 蚌埠，233000
[关键词] 唇癌；吞咽障碍；护理
口腔癌是我国常见的恶性肿瘤之一，唇癌又是口腔癌中比较常见的一种。口腔癌根治术后不仅影响外观，还会造成吞咽障碍、吸入性肺炎、营养不良、窒息等严重并发症，降低患者的生存质量，严重者可危及患者生命。因此，如何尽早帮助患者恢复吞咽功能，是我们亟待解决的问题[1]。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃[2]。现汇报如下：
1病例介绍
1.1病史
患者，男，79岁，入院诊断：下唇恶性肿瘤。既往史：高血压、脑出血病史， 吸烟史。术前异常检查：24小时动态心电图：房早、室早、间歇性一度房室
传导阻滞；心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，胸片：两肺纹理增粗。
1.2治疗经过
患者者于4.22在全麻下行“下唇恶性肿瘤扩大切除术+双侧鼻唇沟滑行瓣转移修复术+下唇成形术”术后13：10安返病房，生命体征平稳，18:15患者血压升至185/84mmHg，遵医嘱予5%GS48ml+硝酸甘油10mg以4ml/h静脉泵入后血压平稳。4.23 12:00患者尝试经口进食，呛咳明显，血压升至213/110mmHg，心率126次/分，再次应用硝酸甘油，22:10患者再次尝试经口进食，突发呼吸困难，咳大量黏痰，P:168次/分；R:30次/分；BP：231/124，SPO2:71% 血气：PH:7.1、PO2:44.2mmHg，PCO2:80mmHg，脑钠肽:1330pg/mlP，改为面罩吸氧6L/min,遵医嘱予西地兰0.2mg静推，胺碘酮0.3g以10ml/h、硝酸甘油以4ml/h静脉泵入；
SB125ml静滴，医嘱下病危。23:30患者生命体征趋于平稳，患者取半卧位，呼吸仍费力，咳黏痰。我们邀请了本院护理多学科会诊有康复护理组、呼吸治疗组、和ICU护理组,并联合本科室医疗组共同探讨。
2.思考与护理
2.1患者为什么会出现吞咽障碍
因为口腔癌根治术后不仅影响外观，还会造成吞咽障碍、吸入性肺炎、营养不良、窒息等严重并发症；患者手术累及口颌系统，术后咽喉感觉和吞咽功能减退[3]。患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，无恶心呕吐症状，急性脑卒中患者的快速筛查—FAST评分量表阴性，排除神经系统疾病引起的吞咽障碍，判断患者是本科室疾病引起的吞咽障碍。
2.2患者目前吞咽障碍达到什么程度，应选择怎样的进食方式
通过洼田饮食实验，观察患者喝30ml水后的反应，将吞咽障碍分为5级。Ⅰ级（优）：5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良）：5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中）：能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可）：分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差）：常常呛住，不能将水全喝完。此患者Ⅴ级（差）。根据患者重度吞咽障碍，指导病人进行鼻饲饮食,待好转后进行吞咽能力训练，进食时将床头抬高30~40°,预防病人出现食物反流[4]。
2.3吞咽障碍是否会诱发呼衰和心衰
吸入物在气道中刺激气道痉挛导致分泌物增加，加上吸入物堵塞可造成气道狭窄、血管痉挛等一系列病理生理改变，引起通气血流比例失调和心功能障碍，最终发生以氧合障碍为特征的急性呼吸衰竭[5]，因此，吞咽障碍会诱发呼衰和心衰。
2.4患者最佳的氧疗方式
Ⅱ型呼衰诊断标准：PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，此患者血气分析PaO2:44.2mmHg，PCO2:80mmHg ，判断患者为：Ⅱ型呼衰。最佳的氧疗方式：文丘里面罩吸氧9L/min，将SPO2控制在90-95%，实现高流量低浓度给氧，防止CO2潴留。
2.5哪些原因会导致患者有大量的黏痰
口腔是细菌定植和繁殖的有利环境，术后患者自身免疫力的下降，口内细菌不易自洁，增加了术后肺部感染的机会,患者有吸烟史，术后呼吸道腺体分泌增加，肺支气管纤毛清除功能降低，一般咳嗽不易将呼吸道分泌物排出，易导致吸入性肺炎发生[6];左心衰竭导致肺脏回心血量减少，肺部血管出现血液淤积，液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡造成。
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2.6哪些护理措施能够减少呼吸道的分泌物，并促进痰液的排出
“一湿”：雾化吸入，稀释粘痰，“二翻”：翻身，“三拍”：拍背，“
四咳”：鼓励病人咳嗽，“五吸”：无力咳痰给于抽吸。遵医嘱正确使用抗生素，抗感染治疗，加强口腔护理。控制心衰：遵医嘱应用利尿剂，密切监测出入量，按时复查电解质。合理控制静脉输液速度，倍他乐克和地高辛可在清晨给药，有益此时血压最高、心率最快，用药效果最佳[7]。选用低钠、低脂肪、低盐、富含维生素、高蛋白易消化的低热量饮食。营养干预：根据患者NRS-2002营养风险筛查评分为3分，判定存在营养风险，为患者制定饮食计划表。
3.预后
3.1出院
患者出院生命体征平稳，下唇伤口愈合良好，全身情况好转，患者住院期间未发生压疮、深静脉血栓、脑出血等。
3.2随访
患者伤口缝线已拆除，伤口愈合良好，吞咽功能正常。
4.小结
4.1早期进行吞咽障碍的评估与康复训练的重要性
科室将临床吞咽评估（Clinical Swallow Evaluation，CSE)将纳入我科老年患者和口腔癌患者常规评估内容。早期进行吞咽功能评估可以有效减少术后因摄食方法不对导致的吸入性肺炎、窒息等严重并发症，对于轻度吞咽功能障碍：指导患者经口进食，中重度：给与患者鼻饲流质饮食，通过对吞咽功能障碍患者早期施加康复训练如：口腔运动治疗；冰棉棒刺激法，头抬升训练等，可以有效的帮助患者恢复吞咽功能，促进患者早日康复。
4.2 制定整体口腔护理计划的优越性
术前指导患者刷牙、含漱，予全口洁治术，积极治疗牙龈炎、牙周炎，去除口腔不良修复体，术后使用0.9%氯化钠溶液或浓替硝唑进行口腔冲洗+口腔擦洗，每天3次，可以有效预防患者术后伤口及肺部感染。
5.制定口腔疾病合并心衰和呼衰的护理标准及抢救流程的必要性
对于心功能和肺功能异常的患者，术前完善相关检查，并采取有效干预措施可以有效减少术后的风险，对口腔疾病合并呼衰和心衰的患者按抢救流程进行处理，组织科室全员培训，进行同质化、标准化的护理，让我们有据可依。
综上所述，我们临床护士要善于思考，知其然，知其所以然，以专业化为导向，以循证为依据，为患者提供科学化、优质化的护理措施，促进患者的康复，提高就医满意度。
参考文献
［1］de Campos RJ,Palma PV,Leite IC.Quality of life in patients with dysphagia after radiation and chemotherapy treatment for head and neck tumors [J]. J Clin Exp Dent, 2013, 5(3):e122-127
［2］中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽康复评估与治疗专家共识[J].中华物理医学与康复杂志.2013.35（12）916-929
［3］黄秋雨. 口腔癌联合根治术后并发肺部感染的预防及护理［J/CD］. 中华口腔医学研究杂志，2016，10（2）：140-143.
［4］翟雨婷,张建薇.老年衰弱病人吞咽功能障碍的针对性护理效果观察[J].全科护理,2019,17(10).1208-1210.
［5］Ｍｉｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｓ Ｃｈｉｎ ， Ｖｏｌ．２８ ， Ｎｏ． １２ ， Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２８ ， ２０１４
［6］ Kaneoka A，Pisegna JM，Miloro KV，et al. Prevention ofhealthcare ⁃ associated pneumonia with oral care in individuals
without mechanical ventilation：a systematic review and meta ⁃analysis of randomized controlled trials［J］. Infect Control Hosp Epidemiol，2015，36（8）：899⁃906.
［7］吴艳英.舒适护理干预在老年慢性心衰护理中的观察［J］.当代临床医刊，2018，31（6）：4106-4107.
论文作者:梁悦悦 袁冯 徐志慧
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/31
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