四川省成都市崇州市人民医院重症医学科 四川省崇州市 611230
关键词：早期康复；ICU；应用；进展
在ICU里的患者大多数处于卧床时间长，各种治疗，仪器设备多，受疾病的影响产生焦虑、睡眠形态紊乱导致精神压力大，部分患者在治疗过程中出现有ICU获得性衰弱、谵妄等，导致患者机械通气时间、住院时间延长，病死率增高，增加了患者及社会经济负担。研究表明早期康复治疗可以有效预防和治疗获得性衰弱、谵妄等，改善患者预后，对重症患者的康复具有重要意义。早期康复治疗在国外已经得到广泛重视，在美国康复治疗已经成为ICU患者的管理中的常规治疗手段，在美国2000年的一项460个ICU调查显示75%受访者所在的ICU有一个专门的康复治疗师。在国内早期康复治疗的开展由于受到各种因素影响，还比较滞后的状态，我们需要对早期康复治疗有更进一步的认识。我科室就2017年12月至今开展30例ICU的早期康复治疗取得了显著的成效。
1.早期康复治疗的概念
以往在危重病人的康复治疗方面由于缺乏早期康复理论知识、缺少相应设备及康复治疗师，通常危重患者需等生命体征稳定，转出ICU后才能开始进行康复治疗。然而研究显示ICU获得性衰弱可以在患者进行机械通气几小时后出现，康复治疗太迟则会严重影响患者的预后。目前有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始评估患者能否进行康复治疗，生理功能稳定后即开始实施早期康复治疗，不需要等到准备撤除呼吸机、撤除呼吸机或转出ICU后才开始进行。有研究发现急性呼吸衰竭患者入住ICU1.4天即开始早期康复治疗，可以降低再入院率及死亡率。另外研究显示有创机械通气24-48小时内进行物理治疗和康复，是可行的，能显著改善提高早期脱机成功率。
2.早期康复的作用
2.1早期康复治疗能有效预防ICU获得性衰弱的发生。ICU的患者长期处于卧床、制动的状态，长时间制动可导致肌肉蛋白合成减少，尤其下肢肌肉含量明显减少，同时还可导致系统性炎性反应出现，使肌肉破坏和损耗。研究显示在重症患者的治疗过程中控制模式下机械通气18小就可以导致膈肌废用性萎缩。因此ICU获得性衰弱的预防是迫在眉睫，通过早期康复治疗能增加肌肉力量，减少肌肉萎缩，同时还能减少氧化应激和炎症反应，从而起到预防及治疗ICU获得性衰弱的作用。
2.2 减少谵妄的发生及缩短持续时间 ICU谵妄发病率很高，研究发现重症监护病房患者谵妄发生率可以高达69.66%。谵妄的发生可导致患者病死率增加，机械通气和住院时间延长以及预后生活质量的下降，严重者可导致轻生、自杀。2018年某院ICU有两例患者在ICU产生谵妄而跳楼的。然而导致发生谵妄的诱因很多，主要包括患者个人、环境、疾病、治疗等因素。通过早期康复治疗能够减少患者镇痛、镇静药物的使用，提高患者认知功能，缩短ICU住院时间，从而降低ICU住院期间谵妄的发生。有研究发现，早期物理治疗的干预能减少谵妄的发生，缩短谵妄持续时间2-4天。
2.3有效的治疗重症肺炎和预防呼吸机相关性肺炎的发生 重症肺炎是ICU的常见疾病，而呼吸机相关性肺炎也是ICU最常见的并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆早期康复治疗针对重症肺炎和VAP，我们采取了每日两次的机械辅助排痰、缩唇耐力训练从每日10分钟到逐渐延长训练时间，每2小时变换，来提高肺泡表面活力和张力，增加膈肌的运动量，增大肺活量，能有效的完成自主呼吸，从而有利于患者排出痰液，降低肺部感染，使重症肺炎得到有效的控制，呼吸机相关性肺炎起到有效的预防，缩短待机、住院时间，满足了患者早日康复的愿望，减少了经济负担，最终提高患者的满意度。
2.4预防深静脉血栓的形成 深静脉血栓是由于患者长期卧床、局部肢体制动，血流缓慢，静脉壁破损以及血液的高凝状态等因素，血液非正常地在深静脉内凝结。ICU早期康复治疗中的主动和被动运动，不仅能增加骨骼肌的肌肉力量，还能防治微循环功能障碍，促进下肢静脉血液的回流，有效的减少深静脉血栓的发生。
2.5有利于患者的身心健康发展 在ICU的患者由于亲人陪伴的缺失，疾病及生活的影响，易产生焦虑的消极情绪，早期康复的介入能使患者树立康复的信心，消除疾病带来的不良情绪，有利于身心的康复。
3.早期康复的方法
3.1首先，早期康复应选择一个合适的时机。患者进入ICU24小时后开始评估是否合适进行早期康复治疗，包括对患者的呼吸、循环、神经系统情况进行评估，判断患者是否存在早期康复治疗的风险，应选择患者生命体征平稳，病情48小时内无进展。
3.2其次，当患者处于卧床期时，予以良肢位摆放，取患者的舒适体位，关节活动以被动训练开始，双手握力从3N到5N。双下肢进行瑜伽球踢打训练，让患者在卧床期间四肢运动从被动到主动患者逐渐适应后，予以床上高坐耐力训练，进食训练、言语训练、坐床边进行坐位平衡训练。患者处于恢复期时从坐位平衡训练到重心转移训练，进行床旁坐轮椅训练，最后进行直立行走训练，心理支持治疗。从静态到动态这一系列的练习，既重树了患者的信心，又使深静脉血栓的形成率降低，致残率有所下降，提高了患者的预后生活质量。我科室针对脑出血患者进行了两组对比试验：分别为A、B两组各10例，B组为传统医学治疗A组为医学治疗+早期康复治疗经过3个月的追踪，A组的自理能力恢复优于B组。
4.早期康复是安全有效的。在ICU的患者每天除了接受治疗还附带各种管道，很多患者在短期内可出现谵妄，非计划意外拔管的事件时有发生。早期康复的介入，既分散了患者的注意力，也有了精神寄托和时间规划，愉快地接受治疗，在与病魔的对抗中，增添了信心，降低了我们非计划拔管不良事件的发生。
小结
由此可见，早期康复治疗对患者自理恢复是有作用的，能够显著缩短重症患者的机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间，可以改善患者的神经状态及预后生活。事实证明早期康复治疗在ICU中的应用是安全、有效的，有利于身心健康的。因此我们建议早期康复治疗应在镇痛、镇静、营养支持、医学治疗的基础上在ICU中加以推广应用。
参考文献：
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论文作者:邓雪梅
论文发表刊物:《健康世界》2019年10期
论文发表时间:2019/9/27
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