（徐州医学院附属连云港市第一人民医院泌尿外科 江苏连云港 222002）
【摘要】目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石治疗双侧输尿管结石并急性肾功能衰竭的疗效及安全性。方法 回顾性分析2008年10月至2013年10月应用硬输尿管镜下钬激光治疗27例双侧输尿管结石并急性肾功能衰竭。结果 2例患者输尿管上段结石术中返回肾盂，5例患者术后较大结石碎块残留，均经体外冲击波碎石(ESWL)治愈。其余患者均一次碎石成功，手术时间30～70min,平均45分钟。所有患者术后肾功能恢复或接近正常。结论 输尿管镜下钬激光碎石治疗双侧输尿管结石并急性肾功能衰竭安全有效，创伤小，手术时间短，恢复快，可同时处理双侧输尿管梗阻和结石。在条件许可下，是首选的治疗方法。
【关键词】输尿管结石 钬激光 急性肾功能衰竭 输尿管镜
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0187-02
双侧输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科常见急症之一，如延误治疗易导致肾脏不可逆的损伤，尽早解除输尿管梗阻是最有效的治疗方法。我院自2008年10月至2013年10月应用输尿管镜下钬激光碎石治疗双侧输尿管结石并急性肾功能衰竭12例，疗效满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组27例 男18例，女9例；年龄22～65岁，平均42岁；有泌尿系结石病史3月至10年；急性发病时间1d～5d。临床表现：腰痛，少尿或无尿，偶伴血尿，纳差伴恶心呕吐，全身乏力，不同程度的全身水肿。血肌酐150～1100umol/L，16例血钾大于5.5mmol/L。所有患者均经彩超、腹部平片（KUB）、CT确诊。
1.2 方法 2例病重患者急诊血液透析1次，第2天全麻下行双侧输尿管镜下钬激光碎石。余25例患者均急诊全麻下行双侧输尿管镜下钬激光碎石。使用Wolf 8/9.8F输尿管硬镜及美国科医人公司60W钬激光碎石机。显示器监视下将输尿管镜经尿道置入膀胱，灌注泵泵入等渗盐水，斑马导丝导引下进镜至输尿管结石下方，设置钬激光功率（0.8～2.0J/8～20Hz）,经输尿管操作孔置入550um光纤，尽量减慢充水速度，直视下采用“虫噬法”将结石击碎成<3mm的小结石，影响视野的息肉可一并烧灼。术后放置导尿管2～5d，常规留置F5～F6双J管2～4周，如需ESWL，可延长至5～8周。
2 结果
2例患者输尿管上段结石术中返回肾盂，术后带双J管行ESWL治愈。5例患者术后查KUB示：较大结石碎块残留，经ESWL治愈。其余患者均一次术中碎石成功，手术时间30～70min,平均45分钟。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后2～4周经检查确诊结石排尽后行膀胱镜拔除双侧双J管。所有患者术后立即进入多尿期，术后1d复查肾功能快速下降，术后3d肾功能恢复或接近正常。住院时间5～10d，平均7d。
3 讨论
双侧输尿管结石梗阻合并急性肾衰是泌尿外科危及生命的重症。双侧输尿管完全梗阻后1.5～7h，肾血液量下降至正常水平以下，肾内阻力显著增高，输尿管内压力进行性增高；双输尿管完全梗阻7h以后，输尿管内压力仍待续升高，同时肾小管压力也从1.88kPa增加至3.86kPa，使得静水压梯度下降，肾小球有效滤过率明显下降，24h后肾小球有效滤过率下降至正常的20%[1]。梗阻解除的越早，肾功能恢复的越快越好[2]。
急性肾衰患者发病急，进展快，手术耐受力差，如合并严重氮质血症、水中毒、电解质紊乱或酸中毒时，术前可急诊血液透析，全身情况稍有改善后立即手术解除梗阻。但也不应过分要求患者的全身情况而延缓解除梗阻的时间。我院早期的治疗方案是急诊行双侧输尿管切开取石，或单纯膀胱镜下放置双J管解除梗阻，二期处置双侧输尿管结石。随着输尿管镜及钬激光等器械的引进，逐渐采用经皮肾穿刺造瘘，肾功能好转后二期经皮肾镜碎石或输尿管镜下碎石，或者直接行双侧输尿管镜下钬激光碎石。所有治疗方法均取得良好效果。相对其它方法，输尿管镜下结合钬激光碎石具在手术时间短，创伤小，一次性解除双侧梗阻及结石，患者易接受等优点。如果术前明确患有脓肾，如合并高热，肾区疼痛，血白细胞升高等临床表现，易先采用双侧肾穿刺造瘘，感染控制后二期经皮肾镜碎石或输尿管镜下碎石。
钬激光为高能脉冲式近红外线激光，脉冲持续时间0.25min，瞬间功率10kW，可粉碎各种成分的结石，且不对输尿管粘膜造成严重损伤[3]。并且还具有切割软组织和凝固止血功能[4]。
术前留取尿液做细菌培养+药敏，以利后期抗菌素的选择。术中合并输尿管狭窄者可予钬激光切开狭窄环通过镜鞘，合并息肉者可一并烧灼。术中尽量低压灌注，因灌注压过高易导致术后严重感染[5]，且高压灌注增加了结石返回肾盂的机率。术中如遇有结石上方混浊的脓性尿，应立即停止碎石，放置双J管即可。术中可采用头高臀低位，低水流，“三爪钳”固定，小功率碎石等方式防止结石返流[6]。因患者全身情况差，应尽量缩短手术时间，不要过分追求碎石成功率，放置双J管解除输尿管梗阻即可。如结石术中返流或较大结石碎块残留，术后需合并ESWL，以防拔除双J管后输尿管再次梗阻。
综上所述，输尿管镜下钬激光碎石治疗双侧输尿管结石并急性肾功能衰竭安全有效，创伤小，手术时间短，可同时处理双侧输尿管梗阻和结石，恢复快，在医院条件和患者条件许可下，可作为双侧输尿管结石合并急性肾功能衰竭首选的治疗方法。
参考文献
[1] 吴阶平,主编.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004: 539-540,1767.
[2] 陶桂群,许建宁.上尿路结石致肾后性肾功能不全的处理[J].临床泌尿外科杂志, 2003,11 (7): 699.
[3] 孙颖浩,王林辉,廖国强,等.气压弹道碎石与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(3):145.
[4] Kourambas J, Delvecchio FC, Preminger GM. Low power holmium laser for the management of urinary tract calculi, strictures, and rumors[J]. J Endourol, 2001, 15(5): 529.
[5] 高旭,许传亮,陈策,等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(7):33-35.
[6] 涂传全,孙颖浩,王锡智,等.钬激光治疗输尿管结石中复杂问题及对策(附564例报告)[J].医学理论与实践,2007,20(1):16-18.
论文作者:涂传全,薛鹏,王鲲鹏,王祥波,赵海岩,杨光天,杨
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-2
标签：输尿管论文; 碎石论文; 结石论文; 双侧论文; 激光论文; 术后论文; 患者论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;