于 俏1 吴焕林1通讯作者
1.广东省中医药科学院省中医院心脏中心 广东广州 510006
【摘 要】冠心病是威胁人类健康最严重的疾病之一，其发病率与死亡率一直居各类疾病前列。中医对其治疗初见显著成效，本文探讨了冠心病的中医病机，对冠心病发病机制、临床特点进行分析，结合心脾气虚，痰瘀阻络理论进行病因病机剖析，揭示了心脾气虚是冠心病发病的基础，痰瘀阻络是重要病理环节。气虚与痰瘀相互影响贯穿冠心病的整个过程。为临床辨证论治提供方向。
【关键词】冠心病；心脾气虚；痰瘀阻络；病机；邓铁涛
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0019-02
冠心病是指由于冠状动脉狭窄导致冠脉供血不足，引起心肌暂时缺血缺氧的临床综合征。中医学里没有冠心病此类病名，但根据文献记载，类似症状描述很多，如“胸痹”、“心胃病”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”等。其病情发生发展与多个脏腑病变相关。对此国医大师邓铁涛教授认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊[1]。在随后的研究中亦发现：文献调研与经冠脉造影确诊为冠心病患者征候流行病学调查表明，冠心病患者征候以气虚证（87.1%）、血瘀证（79.9%）、痰浊证（78.7%）为主，表明心脾气虚、痰瘀阻络是冠心病的基本病机[2-3]。
1 冠心病的发病机制
冠心病的发病机制曾有多种学说从不同角度来阐述，最早提出的是脂肪浸润学说，其后又提出血小板聚集和血栓形成学说以及平滑肌细胞克隆学说，至1973年提出动脉粥样硬化形成的损伤—反应学说，由于新资料的不断出现，认为可导致本病的各种危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤作出反应的结果。“损伤”发生于动脉壁上特殊部位—内皮细胞，这种假说的关键是内皮损伤，损伤的原因最主要的是修饰的脂蛋白、变态反应及自由基损伤。目前多数学者支持这种学说[4]。近些年来的研究认为动脉粥样硬化病变是对局部损伤的一种保护性炎症纤维增值性回应。如果损伤持续一段时间，这种回应则变得过度，最终成为疾病即为斑块形成。斑块的形成过程中脂质的沉积是最重要的因素，也是损伤反应最早期的表现之一[5]。从中医的角度看，修饰的脂蛋白、变态反应及自由基损伤等造成内皮损伤均可纳入心脾气虚的范畴，机体衰老，元气不足；炎症纤维增值、脂质的沉积等则与内生之邪密切相关，这从侧面表明冠心病的发病正是因为心脾气虚，运化失健，导致气机不畅，聚湿成痰，血行失畅，心脉痹阻，痰瘀阻络的病理学基础。
2 冠心病的临床特点
冠心病是世界上最常见的死亡原因之一，男性多在40—60岁之间，女性最常在绝经后表现症状，男性多于女性，临床上以发作性胸痛为主要临床表现，胸痛性质各有不同，主观感觉个体差异较大，常表现为压迫、发闷或紧缩性，有的患者仅表现为胸部不适、乏力、气短，此外冠心病患者会出现心悸、食欲减退、脘腹胀满、精神萎靡、痰多气喘等症状，以上症状表明冠心病存在心脾气虚，痰瘀阻络的表现。
3 心脾气虚，痰瘀阻络是冠心病的基本病机
根据邓铁涛教授经过多年的临床经验认为冠心病的形成，首先因于思虑过度，加之饮食不节，劳伤心脾以致气血生化不足；其次乃因湿邪痰浊内蕴，复因脾脏正虚不能自护而上犯于心，因此冠心病乃本虚标实之证。
3.1 心脾气虚是冠心病的发病基础
冠心病辨证当以虚实为纲，患者多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。本虚则一身气血俱虚，五脏功能不足和失调为背景，提出心脾气虚的理论。
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3.1.1 气血俱虚，重在于气
张仲景《金匮要略》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹病机概括为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气虚，刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细，系指上焦阳气不足，胸阳不振，“责其极虚也”。又日“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷”。 再从气与血的关系来看，气能生血，气的运动变化是血液生成的动力，气的运动变化能力减弱，则脏腑功能活动衰退，生化血液的功能亦减弱。由此可见冠心病以气虚为主要发病基础。
3.1.2 五脏皆损，重在心脾
冠心病病位在心，与脾密切相关。心与脾的生理关系主要表现在两方面，一是母子关系，心为脾之母，脾为心之子，心藏神主血脉，赖脾之运化水谷精微而化生，脾运化之气又需心血儒养，心神主宰；二是脾藏与心藏经络相通，如《灵枢?脉经》篇：“脾足太阴之脉，……其支者，别上隔，注心中”。“足阳明胃经，……属胃，散之脾，上通于心”。两者在生理上的密切联系必然决定其在病理上的相互影响。
冠心病为本虚标实之证，本虚在于心虚，又以心气虚为本。心主血脉，血行脉中，由心气推动，心气不足，则推动乏力，心血停滞脉管之中。然究其动力则在于宗气所为“荣气不能自动，心藉宗气之力以运之。”宗气的充沛则赖于脾的气化功能正常，而脾气由脾精所化，是脾精的功能体现，亦即脾功能活跃的动力，岭南名医何梦瑶《医碥?杂症?五脏生克说》：“脾之所以能运行水谷者，气也。”若脾气虚，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。由此可观，冠心病的发病与心脾密切相关。
3.2 痰瘀阻络是冠心病的发病依据
痰与瘀在辨证上属实，痰是指痰浊，是人体津液不归正化的病理产物，瘀指瘀血，是人体津血运化失常的病理产物。痰和瘀是两种不同的物质和致病因素，二者虽然不同，但流异而源同，都是人体津血运化失常的病理反映。邓铁涛教授认为痰瘀阻络，以痰为先。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。一方面痰浊内阻，血为之滞，停而为瘀。另一方面瘀血阻脉，则津液不化，变生痰浊。故 “痰多兼瘀”、“瘀多兼痰”，《血证论》日：“须知痰水之壅，由于瘀血使然。”《证因脉治》日：“心痹之因……痰凝血滞。”曹仁伯在《继志堂医案》中则直接提出：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间” 。痰与瘀，密切相关，互为因果，共同致病。
冠心病的发病以脾虚为始动环节，因虚生痰，以痰为先，痰瘀互结，阻塞血脉而发为胸痹（冠心病）。痰浊在心脾两脏病机关系中的中间地位，脾虚而生痰，痰浊内阻，既可单独为患，又可变生血瘀，痰瘀阻络而病胸痹。
4 结语
综上所述，随着冠心病研究的不断深入，人们已充分认识到心血管保护的重要性。本文以中医理论为指导，在临床实践的基础上，用“心脾气虚，痰瘀阻络”的观点对冠心病的主要病机进行了探讨。进一步完善了冠心病的中医病机，为中医临床辨证提供了行之有效的方向。
参考文献：
[1]吴焕林.邓老调脾法治疗冠心病医案2则. 福建中医药, 2005年6月第36卷第3期.
[2]吴焕林，阮新民，杨小波，等.319例冠心病患者征候分布规律分析[J].中国中西医结合杂志,2007,27(6):498
[3]吴焕林，阮新民，罗文杰，等.319例冠心病患者征候分布聚类分析及证型诊断条件的确立[J].中国中西医结合杂志，2007,27（7）：617.
[4]王吉耀等.内科学[J]. 人民卫生出版社,2008年4月,260.
[5]杨跃进，华伟等.阜外心血管内科手册[J].人民卫生出版社,2011年5月,106.
作者简介:
于俏（1987-）, 女, 住院医师, 医学硕士
通讯作者:
吴焕林, 教授. 博士研究生导师
基金项目:
广东省科技厅联合专项（编号：2012A032500017）.
论文作者:于俏1,吴焕林1通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/1
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