中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008
摘要：目的：探讨新生儿机械通气撤机失败相关因素及护理对策。方法：选取从2016年8月至2017年8月我科94例新生儿重症监护室机械通气支持新生患儿，对比撤机成功与失败的两组新生患儿的性别、出生胎龄、出生体重、撤机时体重、Apgar评分、合并症如多器官功能衰竭、呼吸机相关肺炎、机械通气时间，并进行Logistics分析以比较两组间差异。结果：94例新生儿新生患儿中，36例撤机失败，58例撤机成功，其中Apgar评分1分钟≤6分、MODS、VAP及出生胎龄≤37w为导致新生儿机械通气撤机失败的危险相关因素。结论：造成新生儿撤机失败的因素复杂，撤机不当常造成病情反复。撤机过程中做好相关护理干预，有助于降低撤机失败率，减少新生儿机体损伤，确保新生儿生命安全。
关键词：机械通气撤机失败；新生儿；护理对策
机械通气对于抢救重症新生儿，改善通气、纠正缺氧起到了关键的作用，在新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的应用率非常广泛，能有效降低新生儿的死亡率。但是，由于新生儿极其脆弱，易受多种因素的影响，导致新生儿机械通气较易发生撤机失败，威胁新生儿的生命健康 [1]。为明确新生儿机械通气撤机的相关因素并制定有针对性的护理措施，本研究选取了我科94例机械通气新生儿，对其资料进行回顾性分析，以探讨机械通气撤机失败的主要因素与相关护理对策，报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016.8～2017.8入住我科的94例机械通气支持新生儿为研究对象，其中男性59例，女性35例；早产儿54例、足月儿40例；出生体重<2000g 59例、2000g～4000g 35例。
1.2纳入标准与机械通气撤机标准
纳入标准：①出现呼吸衰竭，需要机械通气；②家长知情同意，接受机械通气治疗；③无合并严重先天疾病及其他严重基础疾病，如缺氧缺血性脑病存在大脑血流停止等；④无其它严重并发症。
机械通气撤机标准：①病情好转，自主呼吸恢复并趋于稳定；②生命体征稳定，能耐受吸痰操作，且吸痰操作前后血压及心率相对基准水平表现稳定；③呼吸机参数向下调整至FiO2<0.4、PIP15～16cmH2O、PEEP<5cmH2O或以下，呼吸频率降至10～15次/分或以下，血气分析结果示PaO2可维持在60～80mmHg左右，PaCO240～60mmHg之间，pH值正常，无显著的酸碱失衡及水、电解质紊乱；④X线胸片提示肺部原发病变吸收或好转[2]。机械通气撤机失败标准：撤机后48h内需要再次进行机械通气治疗。
1.3方法
1.3.1研究方法
比较撤机成功与失败的两组新生儿的性别、出生胎龄、出生体重、撤机时体重、Apgar评分、合并症如多器官功能衰竭（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）、呼吸机相关性肺炎（Ventilation Associated Pneumonia，VAP）、机械通气时间方面是否存在差距。
1.3.2护理措施
护理人员密切观察并及时记录新生儿生命体征，设置合适的温箱温度及湿度帮助维持患儿心率、呼吸、血压以及血氧饱和度稳定，及时清理呼吸道保持呼吸道通畅，并根据血气分析结果遵医嘱及时调整机械通气参数；按时准确记录出入水量，避免出现脱水或水潴留；对于躁动患儿，遵医嘱适当使用镇静剂；护理过程中要严格遵守无菌操作流程，以免造成医源性感染。当患儿病情改善，呼吸循环功能稳定，符合撤机标准（见1.2）时可尝试撤机。撤机前备好吸氧、吸痰设备，抢救用药以及再插管用物；提前数小时根据血气结果逐渐降低呼吸机参数；撤机后视情况采取无创呼吸支持或给氧，撤机1小时内酌情使用异丙肾上腺素0.25mg，地塞米松2.5mg，生理盐水20ml喷喉2～3次，每次间隔15～20min，以预防喉头水肿。
1.4统计学方法
采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用 X2检验，两组计量资料组间对比采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1机械通气撤机失败相关因素
94例新生儿中，36撤机失败，58例撤机成功。与撤机成功组相比较，导致撤机失败的相关因素为Apgar评分1分钟≤6分、MODS、VAP及机械通气时间，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3.讨论
机械通气可用于治疗和缓解各种原因诱发的呼吸衰竭，是有效改善新生儿呼吸、赢得进一步治疗时机的有效手段。机械通气治疗完成后，合理平稳的撤机可减少不良刺激，有助于患儿的病情稳定。本研究发现，Apgar评分1分钟≤6分、MODS、VAP及出生胎龄≤37w为影响撤机成败的主要相关因素。
新生儿窒息可由多种因素引起，是出生后最常见的紧急情况，处理不及时可能导致多种远期后遗症甚至死亡。在Apgar1分钟评分偏低患儿中，常见自主呼吸不规律或不能建立、肌张力松弛等症状，常常引起肺不张、颅内出血等并发症，进一步影响患儿的呼吸及其他生理系统运行。因此，适时使用机械通气在挽救窒息新生儿生命的过程中非常重要。插管上机前应向家长讲明新生患儿病情、机械通气方法，以及可能产生的并发症和费用，以取得家长配合；及时清理口腔分泌物，保证导管胶布干燥，以免意外脱管。
一些患儿在严重情况下可能出现MODS，在机械通气患儿中典型的MODS症状常见于呼吸系统、循环系统和泌尿系统。出现呼吸衰竭的患儿，由于通气和换气功能障碍导致缺氧、二氧化碳潴留，并出现明显呼吸暂停，增加撤机难度。心力衰竭新生患儿由于心排出量不能满足全身组织代谢所需的状态，若不及时干预处理，可导致患儿死亡，撤机难度大，且常常并发少尿、无尿、电解质潴留、水肿等泌尿系统衰竭症状和体征。护理上应注意严密监控末梢循环，监测血清电解质水平，使用血管扩张剂及利尿剂时应注意观察其作用及副作用；加强营养，遵医嘱使用静脉营养以提供足够的热量和液体使患儿维持代谢稳定；进行皮肤护理，经常变换水肿患儿的体位，采取合理措施避免皮肤破损增大感染风险。
VAP可使患儿耗氧量和CO2产生量增加，使得机体需要通过增加通气量来代偿，增加了呼吸负担。同时，感染的存在可使呼吸阻力增加，心脏负担加重[3]，进而影响患儿撤机，因此针对呼吸机相关性肺炎需要采取综合护理的措施。在护理过程中，每2～3小时应调整1次新生患儿的体位，床头抬高15°～30°，及时吸痰以避免坠积性肺炎或肺不张的发生；吸痰时先气管内吸痰，再口鼻腔吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，气管插管内吸痰时严密监测患儿生命体征，并注意无菌操作。
早产新生儿因呼吸道发育不完全，黏膜容易水肿，对气管导管的刺激耐受性差，且肺顺应性差，呼吸肌易疲劳，呼吸功能不稳定。因此，使用机械通气过程中应合理调节吸入气体的温湿度，保证患儿舒适；密切观察患儿生命体征及呼吸状态，遵医嘱选择合适的通气模式，并根据血气分析结果适时调整以避免通气损伤[4]。
综上所述，新生儿机械通气撤机应围绕Apgar评分1分钟≤6分、MODS、VAP及出生胎龄≤37w等因素开展针对性护理，以降低撤机失败率，减少新生儿机体损伤，确保新生儿生命安全。
参考文献：
[1]李文英，乔爱琴，吴春艳.新生儿呼吸衰竭机械通气撤离后预防拔管失败的临床探讨[J].河北医学，2015，（1）：89-92，465-467.
[2]周伟.实用新生儿治疗技术[M].北京：人民军医出版社，2010：87.
[3]Khamiees M，RajuP，DeGirolamoA，et al． Predictors of extubation outcome inpatients who have successfully completed aspontaneous breathing trial［J］． Chest，2001，120：1262–1270．
[4]唐洪涛、刘旭静、宋凌燕.早产儿机械通气护理体会[J].中国保健营养，2013，（2）：765.
论文作者:钟珺丽
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/19
标签：新生儿论文; 机械论文; 患儿论文; 呼吸论文; 因素论文; 体征论文; 评分论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;