张英妹 吴宝凤 何秀珍 汪秀娟
（解放军第92医院五官科 福建南平 353000）
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）03-0134-02
鼻结石病因不清，多数认为异物长期留置鼻腔中未被发现，则有矿物质盐类（如磷酸盐、碳酸盐、氯化钠及镁盐等）沉积其上，日久便形成一个以异物为核心的结石[1]。我科于2014年4月22～5月5日收治了1例巨大鼻窦内结石患者，经手术治疗和精心护理，患者恢复良好，现将护理体会报告如下。
1.病历介绍
患者，男，48岁，工人，因左侧鼻腔反复流脓涕伴左眶周疼痛1年，自服罗红霉素后，症状缓解，停药后又复发伴鼻腔流脓液恶臭。于2014年4月22入院治疗，查体见左鼻腔内有少量脓性液体流出伴有嗅觉减退，鼻道稍狭窄，鼻中隔轻度左偏曲，术前CT检查示：肿块向左侧上颌窦腔内生长，密度不均匀，内见斑块样，壳状，高密度骨化影，肿块大小约4×3×3.5cm。排除手术麻醉禁忌症。于4月26日08:00在全麻下经唇银沟入路行左侧鼻窦内巨大肿物切除术，切除组织送病理检查，手术顺利，鼻腔填塞凡士林纱条，于术后第3天拔除。5月4日病理诊断为：鼻窦内结石。术后每日鼻腔护理和全身抗感染9天，患者创口愈合良好，未见异常渗出，于5月5日患者治愈出院，术后随访，2014年30/5、2015年12/5行CT检查上颌窦腔内无鼻结石存留。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 患者尚年轻，且肿块巨大，患者顾虑肿块良恶性、手术的安全性、有效性及高额费用，担心预后，情绪容易悲观，产生焦虑、恐惧心理。医护人员应主动与病人交谈，耐心倾听患者的倾诉，有针对性地进行心理疏导，减轻病人的心理负担，耐心讲解相关知识，介绍手术的必要性，并向患者及家属全面介绍治疗的基本步骤、目的、手术方式、术后反应、手术可能出现并发症及处理方法；讲解手术前后的注意事项，疼痛可能持续的时间、处理对策，解除患者的思想顾虑，以平稳的情绪配合治疗和护理。
2.1.2术前准备 协助患者做好各项术前检查（血常规、肝肾功能、传染病四项、凝血功能、电解质、胸透、心电图、CT或MRI），确定有无手术禁忌证。同时检查视力、视野、眼压、瞳孔、眼底及眼球运动情况，以备术后对照。术前常规静滴抗生素2～3天。朵贝尔溶液漱口，4次/天，术前1日洁牙，以免因口腔不洁引起切口感染。术前1天剪鼻毛，刮胡子，彻底清洗鼻腔，禁食禁饮8小时。
2.2 术后护理
2.2.1呼吸道护理 全麻未清醒前专人守护，气管插管未拔管前，及时吸出管内分泌物，清醒拔管后，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内的血液、唾液，防止窒息或误吸。密切观察生命体征变化和喉结活动情况。如发现患者常作吞咽动作或生命体征改变时即有伤口出血可能，应及时报告医生，协助医生检查处理。6h后血压平稳取半卧位，促进引流，减轻鼻部及额部肿胀感。
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2.2.2鼻腔护理 患者双侧鼻腔填塞后，鼻腔通气受到影响，经口呼吸，嘴唇外盖一湿润的纱布，以湿化被吸入的空气，预防口腔粘膜干燥，避免咳嗽、打喷嚏。咳嗽、打喷嚏时，可做深呼吸、呵气，用舌尖顶上腭等动作来进行克制，以防止填塞物脱出，不要随意拉扯暴露在鼻腔外的纱条，防止填塞纱条脱落引起窒息，鼻腔填塞物自行脱出，应告诉医护人员剪除，勿自行塞入，以免引起伤口感染。术后2日后取出鼻腔填塞物凡士林纱条，及时清理术腔的凝血块、分泌物和结痂，鼻腔冲洗每日2次，以免鼻腔黏膜粘连，造成手术失败，1%呋麻滴鼻液滴鼻，3/日，为了减轻鼻腔粘膜充血、肿胀，预防中耳炎发生。
2.2.3饮食护理 患者术后面部较肿胀，进食困难，禁食6小时后鼓励进食少量流质，以补充营养，术后第4日改为半流质，以后逐步过渡到软食、普食，饮食应清淡、高维生素、高蛋白、高热量、易消化；忌辛辣、刺激性食物，勿进食过热过硬食物，避免咀嚼过多而增加切口张力，影响伤口愈合。
2.2.4口腔护理 患者经唇银沟入路行鼻窦内巨大肿物切除术，术后唇银沟切口肿胀、渗血、疼痛，患者进食后食物、异物易存留于此，且容易被忽视，应加强口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染尤为重要。当口腔内伴伤口渗血时，先用1％～1.5%过氧化氢液清除口内分泌物及血痂，再用生理盐水冲净，再根据病情用西帕依固龈液或朵贝尔溶液含漱1～2min后用生理盐水漱口。手术当天不漱口，避免漱口鼓腮时牵拉伤口引起出血。术后3天予庆大霉素、利多卡因及生理盐水配置雾化液进行雾化吸入，以达到消炎、止痛、湿化气道的效果。
2.2.5疼痛护理 因术中需将结石导碎，致窦腔黏膜机械性损伤，且填塞物压迫鼻腔黏膜组织引起反应性水肿，局部缺血、缺氧，PH值降低，导致痛物质释放增多，疼痛加剧。为了减轻疼痛、局部肿胀反应，局部使用冰袋冰敷，或者用自控镇痛泵持续48h，同时保持环境安静、整洁，尽可能降低噪声，鼓励家属与其轻声说话，让患者参加有兴趣的活动，看报、听音乐、放松按摩等方法分散患者对疼痛的注意力，以减轻疼痛。
2.3 术后并发症的护理
2.3.1出血的观察及护理 为了减少术后出血，在唇龈沟切口的上颌窦手术部位用四头绷带作面颊部压迫加压固定1～2天，密切观察伤口渗血情况，如果患者反复从口中吐出血液及血凝块，或前鼻孔有持续的新鲜血液流出，应立即通知医生处理。无出血情况每天用鼻腔冲洗液冲洗鼻腔。观察鼻腔冲洗出的分泌物是否有痂皮和淤血。告知患者避免面部肌肉活动过多而导致创面出血。
2.3.2眼部并发症的观察及护理 若手术时穿破眶底板，损伤眶骨膜或纸样板，可出现眶周青紫，眶内血肿，严重时眼球突出，甚至视力下降、复视或眶内感染。应注意观察术侧眼球活动情况，是否有视物模糊或视力下降，有无眼痛、眼胀等。同时注意观察局部有无红肿、淤血等症状。及早发现问题，及早处理。该患者术后鼻腔使用凡士林纱条填塞止血，仅出现流血泪现象，此现象因泪液不能按正常途径流入鼻腔而将鼻腔部分血性液上溢所致。患者拔除鼻腔填塞物后流血泪现象2日内消失，期间予妥布霉素滴眼液滴眼每日4次，预防眼部感染。
2.2.4出院指导 （1）继续注意保持口腔清洁卫生，养成饭后漱口的习惯，如有不适及时复诊。（2）加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食，不吃辛辣刺激性食物，避免刺激鼻腔粘膜。（3）3个月内勿剧烈运动及过度兴奋，防止切口出血。（4）继续滴鼻1～2个月，预防感冒及上呼吸道疾病，避免致病微生物刺激鼻腔、鼻窦粘膜。（5）一周后门诊复查，1年后随访。有鼻塞、流脓鼻涕、伤口出血等情况随时就诊。
3.小结
鼻结石在临床上比较少见，多见于成年人，也可见于儿童，常见于一侧鼻腔内，可出现单个鼻石或多发鼻石[2]，但鼻窦内如此大结石较为少见，且结石容易被误诊为肿瘤，所以完善各项术前检查，加强患者心理护理和健康教育，术后密切观察患者病情变化，加强呼吸道护理、鼻腔护理，并做好饮食护理和口腔护理，是确保手术成功、促进患者康复的关键之一。
【参考文献】
[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：207-208.
[2]肖轼之.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1989：72.
论文作者:张英妹,吴宝凤,何秀珍,汪秀娟
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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