陈海海 徐旋 李建军 张振显（陕西省延安市人民医院 CT诊断科 716000）
摘要：目的 探讨头孢菌素相关性胆囊可逆性结石的CT表现。方法 回顾分析本院2014年11月-8月45例使用头孢菌素类药物后出现胆囊可逆性结石患者的病例资料。5例患者属超声筛查疑似头孢菌素相关性胆囊可逆性结石，其余40例患者属查体、外伤或胸部CT检查等偶然发现，但追问病史所有患者均有静脉注射头孢菌素药物的用药史。CT图像中可明确显示胆囊内高密度影形态及密度特点，查阅相关文献进行分析。结果 45例患者所见胆囊可逆性结石CT值在50-200hu之间，大多数为层状泥沙样结石，约91%，其余为结节样高密度影。结论 头孢菌素相关性胆囊可逆性结石在CT中表现为结节状或泥沙样高密度影，其密度较均匀、边界清晰，形态以层状多见，诊断并不难，但要密切询问用药史，避免临床过度干预、治疗。
关键词：头孢菌素；胆囊；可逆性结石；体层摄影术；X线计算机
头孢曲松钠又名头孢三嗪，是长效、广谱的第三代头孢菌素，大多数革兰氏阳性及阴性杆菌对其敏感，临床应运较广泛。本品的钙盐易沉淀于胆囊中，形成头孢曲松钠相关性假性结石，此类结石停药后可自行消失，故称为可逆性或假性结石[1]。1988年，Schaad等[1]首次报道注射头孢曲松钠可诱发胆囊结石，此类结石具有一定的影像学及临床特点，但CT对其研究及报道较少，多数基层医院影像及临床医师对其认识不足，易误诊为真性结石而导致临床过度治疗、甚至手术[2]。因此，正确诊断有利于治疗方案的合理选择。笔者搜集2015年1月-8月我院45例使用头孢菌素类药物后出现胆囊可逆性结石患者的病例资料，分析其CT特征，旨在提高临床及影像医师对其的认识和诊断[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2014年11月-8月超声筛查疑似及CT检查头孢菌素相关性胆囊可逆性结石患者45例，男34例，女11例，年龄5—70岁，中位年龄37岁。入院诊断分别为：脑血管意外8例，上呼吸道感染20例，胃肠道溃疡5例，肺癌合并感染2例，头孢曲松钠用量均为每次2g，每天2次，用药时间最短2天，最长10天，45例患者均无明显原发病之外的症状及体征。
1.2 仪器与方法 均采用东芝Aquilion320排640层螺旋CT进行了胸部或腹部检查，患者取仰卧位，检查前进行呼吸训练和指导，扫描时间选择为深呼吸的吸气末。扫描步骤：常规扫描，胸廓入口到肾门平面或膈顶到肾下极平面，部分经超声筛查胆囊位置异常患者根据体表标志确定扫描范围；层间距7mm，层厚7mm，螺距（pitch）为0.16-1.75，重建间隔0.5mm。设定扫描参数：矩阵512 ×512，120 Kv/65MA，视野340。
1.3 图像观察与分析 扫描数据均输入vitrea工作站进行图像后处理，成像方法主要为原始薄层及最大密度投影（MIP）、多层面重建（MPR）。最终由3名主治以上医师阅片。观察内容包括可逆性结石位置、形态、密度及大小等。
2 结果
本组45例头孢曲松钠所致胆囊可逆性结石的患者中，41例表现为分层泥沙样高密度影，占91%；4例表现为颗粒样或云雾状高密度影，占9%；均表现为密度均匀，以泥沙样可逆结石表现为胆囊内分层状改变，上层为正常胆汁，下层为“结石”，两者界限清楚、存在明显的分界线较为典型。经随访33例在停药后2周之内“结石”消失，占73%；8例在停药1月内“结石”消失，占18%；4例在3月内“结石”消失，占0.09%。故以下3点可以作为诊断头孢曲松钠所致胆囊可逆性结石的标准：①无胆结石病史，无相关胆囊结石症状；②近期有头孢曲松钠静脉用药史；③CT所见胆囊不大、壁不厚，胆囊后部层状泥沙样高密度影，停药后以上所见消失。
3 讨论
头孢曲松钠是临床常见的头孢类抗生素，在临床已广泛应运，其相关性胆囊可逆性结石并不少见[3-6]，Schaad等和Biner等[1]分别指出，头孢曲松钠相关性胆囊结石的发病率为17.3%和34.2%[5]，可发生于成人和儿童，以儿童多见，具有用药后产生快、停药后自行消失的特点[7]。其形成的机制是：头孢曲松钠在体内不被分解，经静脉注射后以原形排出体外，其中40%经胆汁和肠道排泄[12]。在某些易发结石患者中，其胆酸池中胆固醇处于饱和状态，大剂量应运该药后，胆汁中该药物浓度增加并与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，胆固醇即容易形成胆固醇结石，停药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，重新溶解胆固醇结石[8]。也有学者认为，头孢曲松钠解离后的阴离子与钙离子亲和力较高，易在胆囊中形成不溶性头孢曲松钙盐沉淀物，停药后头孢曲松钠在胆汁中的浓度下降，头孢曲松钠钙盐溶解排出[9-11]。
头孢曲松钠相关性胆囊可逆性结石CT主要表现有：①胆囊不大、壁不厚，胆囊后部高密度影呈层状、似泥沙样改变；②与正常胆汁比较密度较高，“结石”较疏松，可随体位改变形态发生变化；③密度较均匀，尤其是泥沙样结石，密度均匀性似肝实质。
总之，头孢曲松钠相关性胆囊可逆性结石在临床工作中比较常见[10]，且其形成机制有一定的特异性，在CT上表现有一定的特点，其密度、形态与普通结石有一定的区别[11]。在临床中看到胆囊内有结节状或泥沙状、密度均匀高密度时，需有一定的警惕性，注意询问近期头孢类药物使用史，必要时建议短期内随诊复查，以便确定结石的真假，从而避免不必要的临床干预、甚至手术，减轻患者身心创伤及经济负担。
参考文献
[1] Schaad UB，Wedgwood-Krucko J，Tschaeppeler H，et al.Reversible ceftriaxone-associated biliary pseudolithiasis in children.Lancet，1988，332（8625）：1411-1413.
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[12] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.16版.北京：人民卫生出版社，2007：61.
作者简介：
陈海海（1986-），男。汉族，陕西延安市，大学本科、学士、医师，主要从事CT及MRI诊断，550436958@qq.com。
徐旋（1988-），女 汉族，陕西子长县人，大学本科、学士，技师，主要从事CT及MRI扫描。542045622@qq.com.
李建军（1978－），男，汉族，陕西富县人，大学本科、学士，副主任医师，主要从事CT及MRI诊断，394017377@qq.com。
张振显（1974－），男，汉族，陕西吴起人，大学本科、学士，副主任医师，主要从事CT及MRI诊断。
论文作者:陈海海 徐旋 李建军 张振显
论文发表刊物:《航空军医》2018年5期
论文发表时间:2018/6/1
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