中国农村合作医疗制度三十年：经验、教训、前景，本文主要内容关键词为：三十年论文,中国论文,农村合作论文,教训论文,前景论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
由于城乡之间发展不平衡和户籍制度的限制，中国城乡之间的医疗保障制度和社会保障制度具有很大的差异性。合作医疗制度一直是中国农村医疗保障制度的主体部分，尽管这一制度在经济体制改革过程中经历了一个曲折发展的过程。本文在描述改革以来农村合作医疗制度发展演变过程的基础上，分析新型农村合作医疗制度的运行状况，总结回顾三十年来农村合作医疗制度曲折发展的经验教训，提出其未来发展的前景。
一、曲折发展的农村合作医疗
合作医疗制度是中国农村卫生工作的基本制度之一。它“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度”。① 合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生保健网一起，被称为解决中国农村“缺医少药”问题的“三大法宝”。“三大法宝”在保障农民获得基本卫生服务、提高健康水平、促进经济社会发展方面发挥了重要的作用，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。
改革以来，农村合作医疗制度经历了20世纪80年代衰落、90年代徘徊、21世纪新生几个时期的曲折发展历程。在人民公社体制下，农村合作医疗作为一项集体福利制度，② 得到了集体经济的支持，保持了较高的覆盖面。20世纪70年代中期，全国约90％的农村行政村（大队）都实行了合作医疗。进入80年代以后，随着经济体制改革的推进和家庭联产承包责任制的实施，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，传统农业支撑的村庄集体经济力量日益薄弱。在行政管理方面，各地逐步取消了政社合一的“人民公社”体制，从事村庄公益性活动的行政组织力量出现了动力不足的问题。以集体经济与“人民公社”体制为依托的合作医疗出现了滑坡的局面。各地根据《农村合作医疗章程》对农村合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。这样，随着农村家庭联产承包责任制的推行，乡村集体公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全国大多数农村地区的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运。
进入20世纪90年代，农村合作医疗制度处于徘徊发展阶段。合作医疗的滑坡使相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障。受疾病模式变化、人口老龄化和医疗服务价格提高等因素的影响，农民的医疗保健费用急剧上涨成为一个重要的社会问题。在此期间，中国政府一直关注和支持农村合作医疗的发展。1991年1月17日，国务院批转卫生部等部门《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，提出“稳步推行合作医疗保健制度，为实现‘人人享有卫生保健’提供社会保障”。1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。在一些经济比较发达的地区和国际卫生机构定点扶持的县市，农村合作医疗有所恢复。1996年7月，卫生部在河南省开封县、林州市召开了全国农村合作医疗经验交流会，决定在全国进行恢复、重建合作医疗的试点。全国有19个省、市、自治区共选择了183个县（市、区）作为省级合作医疗的试点，多数地、市也选定了一批试点县。合作医疗出现良好的发展势头。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出“要积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保健水平。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡”。③ 1997年3月，卫生部等部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。同年5月，国务院批转这个意见，对合作医疗的恢复发挥了一定作用。
这一时期，尽管各级政府为恢复合作医疗做出了巨大努力，合作医疗和多种类型的医疗保障制度得到一定发展，合作医疗覆盖范围比80年代有所扩大，但从总体上看，恢复与重建合作医疗的成效不大。
进入21世纪，薄弱的农村公共卫生服务体系和日益高昂的医疗卫生费用，使“看病难”、“看病贵”的问题日益凸显。接近90％的农民作为自费医疗群体成为医疗服务体系中最大的弱势群体，在高昂的医疗费用面前只能接受“小病捱、大病扛、实在不行见阎王”的无奈选择。在中国已经解决“缺医少药”的情况下，广大农民却还因为缺乏足够医疗费用的支付能力而被迫减少甚至放弃医疗服务。“因病致贫、因病返贫”问题，医疗卫生费用筹资不公平问题，农村卫生服务体系功能弱化问题，已经成为全面建设小康社会与建设社会主义和谐社会的严重制约。严重的农村卫生问题得到了党中央、国务院的高度重视。2001年5月24日，国务院办公厅转发了由卫生部等部门联合提出的《关于农村卫生改革和发展的指导意见》，要求地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。为了解决农村卫生发展滞后，农民群众得不到健康保障和由此而导致的一系列问题，2002年10月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，这是新中国第一个关于农村卫生问题的中央文件，确定了农村卫生工作的目标、重点和主要措施。文件明确提出今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村新型合作医疗制度，同时要建立和完善农村医疗救助制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，决定从2003年起，在全国各省、市、自治区分别选择2—3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。
由于2003年春季突如其来的“SARS”疫情的冲击，农村新型合作医疗制度第一批试点工作从2003年下半年开始进行。此后又进行了四批试点工作。截止到2007年底，全国开展新型合作医疗的县（市、区）达到2451个，占全国总县（市、区）数的85.64％；参加新农合的人口7.26亿，占全国农业人口的83.54％，参合率为8.20％。④ 根据国务院的决定，2008年将在剩余的292个县（市、区）实施新型农村合作医疗，将新型农村合作医疗制度全面覆盖到全国农村地区。同时，提高新农合的筹资水平，在两年内将新农合人均筹资水平从50元提高到100元。从新农合几年来试点进展情况看，由于财政投入资金占筹资总额的80％，加上各级政府对这项工作的重视，预计2008年完成新农合全面覆盖农村地区的任务，提前2年完成了2010年全面覆盖农村地区的目标。
二、农村合作医疗的制度框架与运作方式
（一）计划经济时期农村合作医疗的制度框架与运作方式
由于经济社会体制的变化和各地操作方案的差异，农村合作医疗在不同时期、不同地区有不同的制度框架和组织方式。在计划经济时期，由于农村实行集体经济，农村合作医疗是在集体经济支持下运行的。村集体提供卫生场所、卫生设备和卫生人员（后称“赤脚医生”）的劳动收入，农民个体缴纳一点合作医疗费用，同时负担药品费用。这一时期，各地实施合作医疗的基本做法是相似的，筹资的办法基本上是到年终按每人1—5元从集体公益金中提出资金，并将这些资金交合作医疗站作为专用基金，群众到合作医疗站看病时只需交挂号费。
合作医疗在实际运作与管理方面主要依靠生产大队，即行政村组织。同时，各地普遍建立了县、乡（公社）及村（生产大队）三级预防医疗保健网，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构，公社卫生院的经费由社队财务提供，大队卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队提供。这种方式在生产力发展水平和农民收入很低的情况下，为广大农民提供了最初级的卫生保健服务，在一定程度上缓解了农村“缺医少药”的状况。
（二）农村合作医疗恢复重建时期试点地区的制度框架与运作方式
20世纪80年代中期之后，绝大多数地区的农村合作医疗已经瓦解。剩余为数不多的农村合作医疗，主要分布在集体经济仍有一定支撑能力的沿海发达地区，如上海、江苏、广东的一些地方，其经济来源主要依靠乡镇企业上缴乡村集体的利润，同时适当提高参合农民缴纳的费用。鉴于农村经济的脆弱性，尚存的农村合作医疗逐步主要转变为乡镇政府进行筹资和组织管理，也有采取商业医疗保险或者其他类型社会医疗保险的。国务院在1997年出台的《关于卫生改革与发展的决定》中提出，“要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保健水平。有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡”。⑤ 认可了合作医疗制度的多种类型。从这一时期各地恢复、重建合作医疗的试点来看，合作医疗的组织管理方式也是多样的。比如，上海市奉贤县钱桥乡实行“乡办乡管、农工统筹”的管理模式。1991年每户参合农民按人均20元（约占人均收入的1.23％）集资，乡镇企业职工由单位按每人80元缴纳，乡政府每年补助4万元，医药费按规定比例补偿。天津蓟县桑梓乡合作医疗基金大约50％来源于乡政府补助，50％来源于个人缴费。⑥
（三）新型农村合作医疗的制度框架与运作方式
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。根据《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出的建议，试点地区农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政对参加新型合作医疗的农民的资助不低于人均10元，中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的年人均补助提高到10元，有条件的地区可以适当提高筹资标准。2006年，中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的年人均补助提高到20元，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县（市）纳入中央财政补助范围，地方财政对每个农民每年的补助不低于20元，农民自筹资金还是10元。2008年规定利用两年时间将筹资水平提高到100元，中央、地方政府各出资40元，农民个人筹资提高到20元。与传统合作医疗明显不同的是，新型农村合作医疗制度资金主要依赖于政府出资，其中中央政府筹资占相当比重，尤其在中西部地区。在组织管理方式上也有很大改进，新型农村合作医疗制度的统筹层次上升到县级，建立了信息化管理方式，这在很大程度上提高了组织管理能力和基金监管水平，为其正常运转奠定了物质、组织基础和技术保证。
与过去的农村合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度最大的特色表现在政府直接承担了筹资责任，并且是主要责任（占筹资总额的80％）。在制度设计时主要考虑“大病统筹”，一方面可以将有限的资金用在重大疾病患者身上，帮助农民抵御重大疾病风险；另一方面可以节约管理成本。在补偿方式上，各地方案都设计了重大疾病补偿方法，但在是否补偿门诊方面有所不同。考虑到农民对合作医疗补偿模式的意愿，尽可能提高基金使用效率，在抵御重大疾病风险和保证受益面之间找到平衡点，很多地区根据实际情况设计了不同的补偿模式。在2003年开始试点的第一批333个县中，只补住院的占15％，补住院加“大病”（或门诊大额，如糖尿病、高血压等）的占7％，补住院（或住院加大病）加门诊统筹的占12％，补住院加“家庭账户”（用于门诊补偿）的占65％。⑦ 后两种补偿方式其实都包括了门诊，只不过存在是否建立家庭账户的差异。由于家庭账户在一定程度上弱化了统筹基金的作用，2005年之后的试点县适当减少了家庭账户类型。在对医疗服务提供费用的结算方面，绝大多数地区的合作医疗基金实行按服务项目收费，一些地区进行了一些新的尝试，如按病种付费，限额付费和总额付费等，这种基金管理方式与城镇职工基本医疗保险基本相同。
三、农村合作医疗制度的作用效果与经验教训
（一）农村合作医疗制度的作用与效果
农村合作医疗制度尤其是新型农村合作医疗制度，作为政府花大力气建设的一项医疗保障和农村卫生事业发展的重要支撑，备受各界关注，并且给予了各种各样的评论。相对而言，社会各界对中国计划经济时期在经济十分困难的情况下，开展大范围的农村合作医疗制度一般持肯定和赞赏的态度。
经济体制改革以后，由于对卫生发展道路在认识上、政策上存在很大的分歧，⑧人们对过于趋利化的医疗卫生体制、农村卫生政策，包括这个时期处于滑坡甚至瓦解状态的农村合作医疗状况总体评价不高。这也最终促使政府下决心进行医疗卫生体制改革，建立主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度为主体的覆盖全体国民的医疗保障体系。这个体系正在建设过程之中，方向已经明确，相应的政策体制正在调整。
对于正在发展中的新型农村合作医疗，目前主流评价是好的。有关调查显示，90％以上的参合农民群众对新型农村合作医疗是认可的。越来越多的农民表示继续参合，新型农村合作医疗的覆盖面越来越宽。新型农村合作医疗试点工作评估组调查表明，“从总体上看新型农村合作医疗制度是符合农民意愿、使多数农民受益、总体运行效果较好的基本医疗保障制度，可以积极推进这项工作”。⑨
当然，也存在着对新型农村合作医疗制度的批评意见。比如，政府投入经费不够多，实际补偿比例太低影响实际受益水平，保大病不保小病（门诊）不符合卫生保健规律，自愿参加而不是强制参加以及起付线等报销方面的规定不利于穷人，对医疗服务提供方缺乏有效的改革和约束，管理能力有待于提高等。应该说，这些批评意见并没有从根本上否定新型农村合作医疗制度已经发挥的作用，对于如何进一步改革制度是很好的建议，也有利于更好地从正反两个方面看待新型农村合作医疗制度的成绩与局限，有利于全面地分析总结中国改革开放以来在发展农村合作医疗制度方面的经验教训。
（二）农村合作医疗制度发展过程中的经验教训
改革开放30年来农村合作医疗的几起几落，是一个很值得思考和总结的问题。分析这一时期合作医疗的曲折发展历程及其影响因素，有不少值得注意的经验教训。
1.正确认识合作医疗的作用和发展规律
人们对合作医疗的研究很多，但到目前为止，还没有研究成果对合作医疗在促进农民健康中的作用给出定量的评估与分析。定性研究对合作医疗的作用，大体有两种基本判断：一种看法是积极肯定其作用，把合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生服务体系作为“三大法宝”相提并论，认为对保障农民健康发挥了很大作用；另一种看法则相反，认为人们高估了合作医疗的作用，尤其是在计划经济时期。其主要理由是那个时期合作医疗覆盖面低，农村卫生状况依然保持了高效率、低价格，是“低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系”发挥了基础作用或关键作用。⑩如果把合作医疗仅仅作为向卫生服务体系提供费用的资金保障机制（像目前单纯的医疗保险或医疗保障制度）看待，那种每人只缴纳几角钱的合作医疗的确只能发挥有限的作用，但如果把合作医疗的意义从资金保障机制向外适当引申，我们可以看到合作医疗具有卫生资源再分配的作用，具有促进卫生公平的作用，也有提高农民互帮互助意识和集体主义觉悟的作用。这也是人们认可合作医疗的另外一层原因。另外，工业化时期东亚农村卫生发展的一个共同经验是，政府早期主要通过直接兴办公共卫生服务体系的方式，向农民提供最基本的、价格低廉的卫生服务，但是这种方式的低价格、低质量和低激励机制，不适应人们收入逐步提高之后日益多样化的医疗服务需求，这样卫生服务保障体系就要发生变革。在卫生服务提供方面引进竞争机制，允许私人资本进入，建立绩效激励机制，提高卫生服务质量。相应地，卫生服务费用也会出现上涨趋势。为了实现患者能够得到卫生服务的目的，必须建立风险共担的医疗保障制度。为了体现大数定律和避免道德风险，政府主办的医疗保障制度一般是强制性的。在医疗保障基金作为第三方付费机制的情况下，为更好地控制医疗费用的过快增长，医疗保障基金管理机构不断强化对医疗服务供需双方的办法和技术。从国际上看，由政府直接控制医疗服务供方体系转为建立医疗保障制度，并通过强化医疗保障基金管理控制医疗服务供需双方，也是普遍发展趋势。中国计划经济时期的合作医疗，实际上是中国政府在经济发展水平很低的情况下建立初级医疗保障制度的尝试。在当时的经济体制与政治形势下，这种尝试是成功的，因而能比政府单纯建立卫生服务提供体系发挥的效果要更好一些。通过合作医疗，在政府建立卫生服务体系的财政投资之外，增加了卫生服务资金的集体供给，更好地体现了卫生服务的公平性，其作用还是不应当抹煞的。
对比改革之后合作医疗艰难曲折的发展历程，我们可以看到这一时期政府财政弱化了对农村卫生服务体系建设的投入，更多地让医药服务市场发挥作用，导致了服务价格的快速上涨。其中有合理因素，也有不合理因素。同时，合作医疗制度的大范围瓦解，又使卫生服务体系减少了来自社区集体的资金。沦落为自费医疗的广大农民一旦生病，只能依赖自己的微薄收入向无法控制价格的卫生服务体系提供保障。这种状况组成了一种最可怕的卫生服务体系组合。卫生服务体系因为公共资金来源不足只能通过扭曲的方式转变为盈利性的机构，没有能力负担高昂医疗费用的广大农民只能选择“逃离”的方式“小病不治、大病等死”，加大了因病致贫、因病返贫的问题。医疗服务的公平性与效率都严重下降。这从另外一个侧面说明，缺乏医疗保障制度的市场化的卫生服务体制，是公平和效率最差的体制。解决问题的出路，一靠政府加大对卫生服务体系的投入，矫正服务体系的过度盈利性行为，二是尽快建立医疗保障制度和尽量扩大医疗保障的覆盖面。受城乡差别巨大和农村收入水平低的限制，目前中国建立城乡一体的医疗保障制度是不现实的。在广大农村地区依然保留对传统合作医疗美好记忆的情况下，继续使用合作医疗这个概念既体现了继承性，又与城镇医疗保障制度区分开来，是很好的选择。由于20世纪80、90年代传统模式合作医疗不成功的教训，21世纪继续建立合作医疗只能对原有模式进行适当的改造和调整。这就是2003年开始试点的新型农村合作医疗。到目前为止，这种调整还是成功的，其覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，越来越具有医疗保障制度的基本特征。尽管这一制度依然坚持自愿性，但如果90％的应参保对象都参加其中，从实质上看它与强制性的医疗保障制度也没有太大的差异。从上述分析可以看出，合作医疗的出现、新型农村合作医疗的日益普及，符合卫生发展与医疗保障发展的一般规律，值得继续坚持。
2.正确认识政府在合作医疗发展中的主导作用
合作医疗是对医疗服务市场的一种干预，不可能完全依靠自发的力量运行，必须得到政府的支持。政府的支持是任何类型的医疗保障制度和社会保障制度能够正常运行的基本条件，也是社会公共产品提供的一个共同特征。企业职工社会保险制度的出现，一般是在政府组织下，由雇主与雇员共同承担缴费责任，实现风险共担的目标。对于广大的分散农户来说，仅仅依靠他们自身筹集合作基金组织现代社会保障制度是不现实的，因为对参保农民整体来说没有利益诱导机制，而且需要自身承担组织管理成本。作为“理性”的农民，在经济水平很低的情况下，显然不可能自发地组织覆盖面很广的社会保障制度。国际经验表明，农民医疗保障制度均晚于企业职工医疗保险制度，而且一般是由政府作为直接出资方之一引导农民参加才形成的。德国农民医疗保险是在第二次世界大战之后建立的，日本农民健康保险的建立也用了60多年的时间，韩国直到20世纪末期经济起飞之后才建立农民医疗保障制度。这些例证都说明，建立农民健康保障制度离不开政府的支持。
政府在建立农民医疗保障制度中的主导作用主要表现在：政治动员（支持）、政策引导、经济（财政）补贴、组织管理、制度调整，其中政治动员、财务补贴、组织管理是最根本的。中国传统合作医疗在运行过程中，政治动员发挥了极大的作用，集体经济体制在一定程度上承担了国家对合作医疗财务补贴的作用，社队合一的管理体制承担了组织管理的职责。农村经济体制改革启动后，政治支持力度下降，相关政策发生了摆动，合作医疗失去了集体经济的支持，财政补贴并没有相应跟上，组织管理体制也处于剧烈变动之中。上述几个条件均不像计划经济时期那样发挥作用了，合作医疗不可避免地陷入了衰落。
新型农村合作医疗，是在充分总结合作医疗衰落教训的基础上建立的。首先，政府对承担保障农民健康问题的认识十分明确，并成为社会共识。其次，政府直接承担了新型农村合作医疗基金的筹资责任，在落后地区各级政府资金甚至成为新型农村合作医疗基金的主体部分，参保农民可以看得到实实在在的利益，对农民参合具有很大的吸引力。再次，在组织管理方面，政府财政不仅直接承担管理成本，而且对基金使用与监管、农民报销补偿、服务机构结算、基本用药等方面在试点基础上进行严格管理。同时，相关制度还可以在实践中不断调整与完善。新型农村合作医疗这些方面的进步，充分体现了政府的主导作用，也成为新型农村合作医疗试点不断扩大的直接原因。
在确保政府主导作用的前提下，合作医疗运行过程中的一些看似矛盾的现象可以得到更好的理解。第一，合作医疗与经济发展水平的关系。从理论上说，经济发展水平越高，合作医疗应当越具有发展基础。但是，由于各地政府对发展合作医疗的认识不同、重视程度不同，决定了合作医疗的命运。由此可见，合作医疗能否成功和坚持下来往往不取决于当地经济水平，或者说与经济发展水平关系不大。在合作医疗普遍兴起的时候看不出经济发展水平对它的影响，在合作医疗衰落的时候同样如此。国务院政策研究室、卫生部和世界卫生组织于1994—1998年在全国14个县开展的“中国农村合作医疗改革研究”表明，当地经济发展水平与合作医疗成败无直接关系，无论在什么样的经济基础上建立合作医疗，其管理监督机制和运行操作技术都具有通用性，经济发达和经济不发达的农村地区所不同的可能是农民不同层次的服务需要和需求。(11) 第三次国家卫生服务调查显示，经济最不发达的四类农村合作医疗覆盖率最高，达24.3％，甚至比一类农村的17.6％高出7个百分点，比小城市的19.6％也高，更显著地高于二类农村的6.1％和三类农村的0.7％。(12) 新型农村合作医疗试点的巨大成功再次证明了不同经济水平的地区都能办适应本地经济水平的健康保障模式。那种以经济发展水平低为理由拒绝发展合作医疗的看法是站不住脚的。当然，合作医疗的筹资与保障水平则直接依赖于当地经济发展水平。第二，农民参合率与当地经济发展水平的关系也不直接。道理与前面的分析基本相同。
3.正确认识合作医疗的“统一模式”问题
不同类型的医疗保障制度包括合作医疗制度，具有一定的共同性，也具有逐步向一体化方向发展的客观趋势。但是，由于各种因素的制约，中国在不同地区之间要搞模式上的“一刀切”是不可行的，一定要结合各地实际采取分类指导原则，因地制宜地运行具体制度模式。我国幅员辽阔，农村地区差别极大，这就决定了合作医疗的发展，应根据农村居民的经济水平、经济体制、群众对合作医疗的认识等实际情况采用不同的模式，不能搞“一刀切”。过去我们有这方面的教训，人民公社时期的合作医疗就存在着“一个模式、一个标准、一刀切、大锅饭”等弊端。(13)
经济体制改革后，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，呈现出不同的模式。20世纪80年代以来，我国沿海发达地区的农村经济得到了较快发展，农民收入水平不断提高，原来以解决农村缺医少药为目标，提倡“一根针、一把草”的传统合作医疗制度已经不能满足客观需求，一些地区积极探索和发展新形式的健康保障办法，提高了统筹层次和社会化水平，引入了保险因素。有些地方依靠集体经济建立与完善合作医疗并引入了大病住院保险；有些地方建立了多层次、广覆盖的商业医疗保险，筹资水平和补偿水平都比较高。而同一时期，中等发达农村地区还面临着因病致贫、因病返贫的问题，因而合作医疗的管理形式多为乡办乡管或村办乡管，筹资水平和补偿水平都比较低。而贫困地区农民收入低，地方政府财政能力有限，医疗卫生服务的基础设施差，缺乏合格的医疗卫生人员，因而主要依靠国际或国内试点项目建立了合作医疗。(14)
新型农村合作医疗在基本制度上实现了全国统一，但也明确了由各级政府制定新型农村合作医疗的具体方案。各地在实践中结合自身实际进行了大胆创新，比如有些发达地区已经在考虑新型农村合作医疗逐步走向城乡统一，甚至向社会医疗保险制度转轨，大多数地区仍然坚持以大病统筹为主、兼顾门诊的制度模式，而一些地区仍然发挥家庭账户的作用。应当承认，这种差别在当地条件与认识逐步到位的情况下自然会进行制度模式的调整。坚持制度基本统一和分类指导相结合，是合作医疗尤其是新型农村合作医疗发展的客观要求。
4.正确认识农民参加合作医疗的“自愿”与“强制”，关键在于建立利益引导机制
国内外的学者往往从社会保障制度本身的强制性出发指责合作医疗“自愿”参加的规定，认为这可能导致“逆向选择”和道德风险。在实践中当然不排除出现这种情况的个别案例，但是由于政府财政补贴是合作医疗基金的主体部分，加上农民以家庭而不是以个人为单位参保，实际上已经基本解决了“逆向选择”和道德风险问题。假如实行强制性参加的规定（比如城镇职工基本医疗保险制度），也不一定能保证100％的参合，而且有可能带来其他方面的后遗症。因此，在自愿的基础上通过建立和强化利益诱导机制与管理工作的方式使绝大多数农民参加新农合制度，(15) 在一个时期内还是现实有效的。
80年代以来合作医疗的重建始终坚持自愿性原则，不搞强迫命令和乱摊派，这是值得肯定的地方，其缺陷在于没有在增加制度吸引力上做文章。“合作医疗是否能发展起来、能否维持下去，最重要的是要看农民群众愿不愿意参加。”(16) 农民愿不愿意参加合作医疗、愿意支付多少钱参加，主要是考虑能够从合作医疗那里得到多少实惠。在自愿前提下，农民的逆向选择行为不可避免，无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗，健康人群却不愿参加。一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其他人不再愿意缴款。(17)
增加合作医疗对农民的吸引力一方面要在供给方面下工夫。传统的合作医疗由于有集体经济的投入从而能够有效的引导农民参与。农村经济改革后，集体经济无力对合作医疗注资，制度的利益引导机制被破坏，合作医疗完全靠农民个人缴费，“合作医疗没有集体资金，和谁合作！”，“集体没有钱，对农民没有吸引力，合作医疗没法搞”。(18) 新型农村合作医疗明确了各级财政的投入额度，这是其覆盖面迅速扩大的重要原因。另一方面是给付模式的选择。给付水平定多高，是保门诊，还是保住院，还是两者都保，都会影响合作医疗的可持续发展。
5.合作医疗的健康运行需要农村卫生服务与公共预防保健体系的协调发展与相互配合
从狭义的角度看，合作医疗仅仅是参合农民获取农村卫生服务的一种资金筹集与使用制度，它必须依靠医疗卫生服务体系尤其是农村卫生服务体系相互配合，才能为农民提供方便、有效、可以承担得起的医疗卫生服务。改革之前合作医疗发挥了一定作用与当时重视农村卫生服务体系建设有关。自20世纪50年代初，我国就逐步建立由村卫生室、乡镇卫生院和县医院为主体的农村卫生三级网络，这些建设费用均来自国家与集体，运行成本较低，为“缺医少药”的广大农民提供了最基本的卫生服务。
改革之后不仅合作医疗基本瓦解了，农村卫生服务体系建设也受到了很大影响。由于县级医院还能得到部分财政支持，其数量基本保持稳定。乡镇卫生院的数量和覆盖率一度经历了较大幅度的下降趋势。村卫生室由于失去了公共财政的支持，大多从公立转向私营，集体所有制下的村医制度演变为私人执业医生制度，往往只能提供简单的门诊服务，并且医疗服务很不规范。县、乡两级卫生机构尽管所有制性质并未改变，但是运营方式几乎都采取了承包制的形式。(19) 同时，卫生技术人员尤其是乡村医生在总量和结构上都存在矛盾，医疗服务水平长时期得不到提高，不能满足农民群众的看病需要。应该说，改革之后农民群众看病难、看病贵的问题，固然受到合作医疗制度瓦解的影响，但主要的原因还是农村卫生服务体系不能满足需要造成的。
在建设新型合作医疗制度的过程中，国家不仅从需方角度为农民提供补贴，而且各级政府还加大了对农村卫生服务体系建设的投入，尤其是加强了对乡镇卫生院与部分村卫生室建设的投入，同时加大了对药品市场的监管，对卫生服务价格的过快增长有所控制，使农民从新型合作医疗制度得到的补偿不被过快增长的医疗服务价格吃掉，这也是新农合对农民保持吸引力、试点逐步扩大、覆盖面越来越广的重要因素。可以预料，新农合制度的可持续发展，仍然离不开农村卫生服务体系的继续配合，双方应当是相互协调、互相支持、共同发展的共生关系。
6.良好的组织与管理是合作医疗健康发展的重要前提
合作医疗涉及参合农民、医疗服务提供及合作医疗基金筹集、使用、监督管理等多个环节，能否建立和维持高效公平的管理，尽量节约管理成本，是农民能否最大程度受益并使合作医疗可持续发展的重要环节。合作医疗的组织与管理贯穿在政治动员、社会宣传、资金筹集、方案设计和资金管理等环节中。
维护制度的公平十分重要。农民是否愿意参加合作医疗很大程度上取决于农民是否信任合作医疗，而能否维系参加者对合作医疗的信心，很大程度上还要取决于管理是否透明、公平。改革开放以前许多地方合作医疗制度不健全，财务混乱，尤其是在制度实施方面还存在待遇差别的问题，即社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”，“群众吃草药，干部吃好药”，丧失了对制度公平的信心。(20) 经济体制改革后，合作医疗衰败的一个主要原因就是裙带关系和腐败。(21) 这些合作医疗中的种种不公平现象，加上以往农村社会事务中损害农民利益的历史记忆，都使农民在选择是否参加合作医疗问题上十分谨慎。(22) 90年代以来，农村干群关系紧张，农民对基层干部的不信任感更加强烈，而农民拥有了是否参加合作医疗制度的自主权，不满意、不想参加的农民增多。这些问题的出现，可以进一步归结为有效参与和监督机制的缺失，比如一些地方合作医疗基金被挪用，而挪用者并未受到严厉的惩罚。
提高制度运行效率十分关键，良好的组织管理体现在合作医疗运行成本的降低上。农村经济改革以来，存在着较为普遍的村级组织功能弱化问题，传统合作医疗制度由于没有找到与家庭承包体制相适应的组织管理方式而难以持续。基层干部动员农民参加合作医疗的难度越来越大，导致筹资成本越来越高。同时管理人员开支和管理费用居高不下，导致整个制度的运行成本大到足以使合作医疗难以为继。新型农村合作医疗以县为基本统筹单位，建立了专职管理机构，强化了管理，提高了合作医疗基金使用的统筹及管理层次，降低了人均管理成本，这是新型农村合作医疗试点不断扩大但管理上没有发生大的问题的重要原因。
四、新型农村合作医疗制度的发展前景
自2003年下半年以来开始的新型农村合作医疗试点，经过5个年头的发展，已经表现出了很强的生命力和良好的发展前景。但是，受各种因素的制约，新型农村合作医疗制度还不能说是一个比较成熟完善的医疗保障制度，它在试点过程中也表现出了不少困难与问题。比如保障能力低下（2006年农民大病费用的平均补偿比不足30％），筹资机制不健全，管理能力薄弱，监督力度不够，一些地方政策执行过程中的不规范问题依然存在，对医疗机构的监管和费用控制还不到位，家庭账户的作用不突出，一些地方基金积累过多等等。(23) 这些问题影响着合作医疗的发展，对新型农村合作医疗的健康持续发展也是威胁，必须在未来的制度建设中加以解决。
2008年2月，全国新型农村合作医疗工作会议确定了2008年新农合工作的目标与任务，即“全面覆盖、提高标准、规范管理”。2008年尚未启动新农合制度的剩余292个县要在年内全面开展，同时筹资标准要在2年内提高到100元，其中财政资金提高到80元，在管理方面要进一步规范化、制度化，要在新的起点上不断巩固完善新农合制度。应该说，充分发挥前5年开展新农合的成功经验，实现前两个目标虽有一定难度，但还是可以做到的。但要完善新农合制度及其管理，还是不容易的。这也应当成为一项长期的任务，不断在实践的基础上分析问题，研究解决问题的思路和对策。从长期来看，新农合制度还面临着人口流动加速、城乡居民医疗保障体系一体化带来的挑战，需要理论界与实践工作者及早研究不同医疗保障制度之间的衔接问题。尤其应当指出的是，新农合基金的管理、使用和监督问题，是整个制度运行的核心问题之一，必须汲取经验教训，防止新农合基金出现风险，确保形成健全、良好、高效的运行机制和监管制度。只要做到这一点，我们相信新农合的发展前景是美好的，它在促进与保障农民健康方面的作用也会越来越突出。
注释：
① 景琳主编：《农村合作医疗实用手册》，成都：四川科技出版社，1998年，第6页。
② 1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），其中第一条和第二条对农村合作医疗的性质做出了规定：“农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。”
③ 《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，《中国农村卫生事业管理》1997年第17期。
④ 国务院新型农村合作医疗部际联席会议办公室：《新型农村合作医疗工作信息》第2期（总第36期），2008年2月3日。
⑤ 《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，《中国农村卫生事业管理》1997年第17期。
⑥ 魏颖、赵竹岩主编：《农民健康保障之路》，北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995年，第55—63页。
⑦ 新型农村合作医疗试点工作评估组编著：《发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告》，北京：人民卫生出版社，2006年，第113页。
⑧ 20世纪80年代初期，卫生部内部关于卫生改革曾经有市场化与非市场化的争论，相关政策也在不停摆动。90年代中期到21世纪初期，各地在医疗机构改革中也出现了不同的改革模式的争论，最激烈者是对江苏宿迁医疗改革的争论。2005年，国务院发展研究中心的一个课题组提出了“中国医改”不成功的论断，引起了对中国医疗卫生问题与改革走向的大讨论。在这种背景下，国家卫生部组织多家机构的专家学者对如何推进中国的医疗卫生体制改革进行研究，在2007年底形成了总体方案，并于2008年2月底报国务院常务会议审议。相对薄弱的农村卫生作为其中的焦点备受关注。
⑨ 新型农村合作医疗试点工作评估组编著：《发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告》，第2页。
⑩ 葛延风、贡森等：《中国医改：问题、根源、出路》，北京：中国发展出版社，2007年，第131页。
(11) 张朝阳、杨辉、叶宜德：《中国农村合作医疗改革研究技术总报告》1998年第4期。
(12) 中国人民大学农业与农村发展学院课题组：《论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制——中国农村基本医疗保障制度的可持续发展》，《管理世界》2005年第11期。
(13) 袁木、陈敏章：《加快农村合作医疗保健制度的改革和建设》，《中国初级卫生保健》1994年第8期。
(14) 李卫平、张里程、朱佩慧：《中国农村健康保障的选择主报告》，李卫平编著：《中国农村健康保障的选择》，北京：中国财政经济出版社，2002年，第77—82页。
(15) 1997年国家出台的合作医疗政策“坚持民办公助和自愿参加的原则”没有成功，不完全是因为“强制性”不够的问题，主要是没有建立具有吸引力的利益诱导机制和强有力的工作，加上地方、部门条块之间对有关政策意见不统一，无法推行。
(16) 刘远立、马进、张硕：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期。
(17) 朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。
(18) 李卫平、张里程：《关于农村医疗保障的调查》，《发展》2003年第2期。
(19) 杨团：《农村卫生服务体系建设》，参见陈佳贵、王延中主编：《中国社会保障发展报告（2007）——转型中的卫生服务与医疗保障》，北京：社会科学文献出版社，2007年，第274—275页。
(20) 朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。
(21) 刘远立、任苒、陈迎春、胡善联、萧庆伦：《中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析——10个县干预试验结果》，《中国卫生经济》2002年第4期。
(22) 李卫平、张里程：《关于农村医疗保障的调查》，《发展》2003年第2期。
(23) 新型农村合作医疗试点工作评估组编著：《发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告》，第6—10页。
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