王欢 李克佳
航天中心医院 北京100049
摘要：钙化防御是导致慢性肾脏病患者死亡的重要原因之一，早期发现钙化防御十分重要。本文介绍了一例尿毒症钙化防御患者的护理体会，从创面、用药、改善血清钙磷水平、手术治疗、调整透析方案、减少诱发因素、心理护理等方面进行介绍。
关键词 ：钙化防御；尿毒症；血液透析
钙化防御（Calciphylaxis），也称钙化性尿毒症动脉病（calcific uremic arteriolopathy，CUA）,是一种以血管钙化、血栓形成和皮肤坏死为表现的综合征。主要是发生在第5期慢性肾脏功能不全患者身上，维持性血液透析患者发病率为4.1%[1]。但也偶尔可能发生在无肾功能衰竭的个体。通常表现为皮肤存在一小块长期不愈合的慢性伤口，通常是致命的。钙化防御是一种罕见但严重的疾病，大约影响1%-4%的透析患者。Weenig等[2]报道钙化防御的平均生存期为2.64个月，病死率高达81%。透析患者发生钙化防御后1年、2年、5年的生存率分别为29%、14.5%、9.1%，死亡大多源于缺血伤口的继发感染导致的败血症。现将2016年我科收治的1例尿毒症钙化防御患者的护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男性，38岁，维持性血液透析14年，乏力4年余，加重伴周身水肿、纳差20天，于2016年9月22日入院。
患者于2002年前诊断为慢性肾功能不全—尿毒症期开始血液透析治疗，2008年患者全段甲状旁腺激素升高为800pg/ml，诊断为肾性骨病，予以骨化三醇4粒1/日，2014年患者出现乏力、膝关节、肩关节疼痛、皮肤瘙痒，并有皮下结节出现，因患者钙磷乘机较高，外院将骨化三醇改为2ug3/周治疗，患者乏力及下肢病变逐渐加重，不能行走。2012年6月，患者在我院行甲状旁腺切除手术，术后甲状旁腺激素仍高，予以骨化三醇冲击治疗，效果不佳。3月前，患者出现包皮龟头部位疼痛，局部较多脓性分泌物，左腹股沟皮下软组织溃烂，后诊断为钙性尿毒症性小动脉病。患者于20天前出现乏力加重，伴周身水肿、纳差，化验血色素最低至53g/L，现为进一步诊治入院。入院后查看患者皮肤，背部有五处脓性破溃，大小分别为15*14、6*4、15*14、5*11、15*11，化验结果提示PTH:1469.1pg/ml,血红蛋白：56g/L，白蛋白：22g/L。患者水肿明显，全身疼痛，感染加重，全身破溃加重，伴有较多脓性分泌物，恶臭、疼痛，给予抗感染、纠正贫血，改善凝血功能治疗，10月10日，患者因严重败血症，抢救无效后死亡。
2 护理
2.1 创口的护理 有文献报道[3]，钙化防御伤口不易愈合，不伴败血症的指、趾干性坏疽可任其自身截除，故多不主张手术切除。我科首先对皮肤破溃脓性溃疡做细菌培养,根据培养结果选择有效的抗生素,该病人使用了盐酸万古霉素注射液50万单位3次/周、头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25gQ12h静点治疗。皮肤创面积极给予换药，使用生理盐水清洁伤口，凡士林纱布覆盖溃疡面、无菌纱布保护以减少组织损伤，同时观察血钙、血磷水平，并给予营养支持。
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2.2用药护理 Meissner[4]等认为，硫代硫酸钠具有抗氧化作用，诱导内皮细胞一氧化氮的合成，修复血管内皮细胞，静脉注射硫代硫酸钠是治疗皮肤钙化防御的一种有效方法。该病人使用硫代硫酸钠25g稀释至0.9%生理盐水100ml后3次/周透析后缓慢静点，从而形成小分子硫代硫酸钙，容易被透析清除，促使、增加已经沉积在血管壁的钙盐溶解。
2.3 改善血清钙磷水平 西那卡塞可以减少钙化防御风险达69-75%，在具有中度至重度继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者中，西那卡塞能够降低钙化防御的发生频率[5]，它能提高钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，降低PTH水平，从而使血浆钙浓度降低。碳酸镧是一种非钙非镁的磷结合剂，可降低钙磷沉积。本病人服用盐酸西那卡塞片25mg/日，碳酸镧咀嚼片750mg3次/日，嘱患者餐中嚼服。
2.4 手术治疗 有文献报道，钙化防御患者甲状旁腺切除后生存率为65.5%，而未行手术治疗的生存率仅为35.1%[6]。本病人曾于2012年在我院行甲状旁腺切除手术，术后甲状旁腺激素仍高，予以骨化三醇冲击治疗，效果不佳。
2.5 调整透析方案 低钙（钙离子浓度不超过2.5mmol/L）或无钙透析液，有利于改善血清钙磷水平，促进钙化组织中钙移出[7], 本病人使用低钙透析液治疗后皮损较前稍有好转。
2.6 减少钙化防御的诱发因素 在护理过程中，护士应避免在富含脂肪的部位行静脉输液或静脉注射，预防局部组织损伤。同时，避免使用含钙的磷结合剂、维生素D制剂等[8]。
2.7 动静脉内瘘的护理 本病人血压偏低，为预防动静脉内瘘堵塞，应用多巴胺泵入维持血压，悬浮红细胞输注纠正贫血，同时给予低分子肝素皮下注射预防血栓形成，责任护士每隔30分钟触诊动静脉内瘘搏动情况，密切观察患者血压变化情况。
2.8 心理护理 患者神志清楚，自幼父母双亡，缺少亲人的关爱，心理承受能力较差，缺乏对抗疾病的勇气，护士在日常工作中经常主动跟患者交流，从生活上、精神上给予患者帮助，增强患者战胜疾病的信心。
钙化防御多见于尿毒症并发甲状旁腺功能亢进患者，表现为皮肤溃疡，系统性小动脉血管钙化和周围组织缺血性坏死，出现干性坏死或感染，严重者出现坏疽，一旦发生，预后不良，死亡率极高。在日常工作中要加强患者钙磷水平的管理，随时监测甲状旁腺激素，以减少钙化防御的发生，一旦发生钙化防御，护理人员要从皮肤创面、用药、改善血清钙磷水平、手术治疗、调整透析方案、减少诱发因素等方面综合护理。
参考文献
1 陶娟，李涛，陈永华，等.钙性尿毒症性小动脉病临床分析[J].吉林医学杂志，2012,33（10）:2235-2236.
2 钟鸿斌，余英豪.尿毒症相关性钙化防御的研究进展[J].中国误诊学杂志，2007（07）-1439-03.
论文作者:王欢 李克佳
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/21
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