【摘要】目的 总结双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗急性肝损伤患儿的安全护理。方法 针对2014年4月对1例急性肝损伤患儿行DPMAS治疗，总结治疗过程及护理要点。 结果 采用DPMAS治疗急性肝损伤患儿疗效显著。 结论 DPMAS治疗对胆红素清除效果显著，值得临床推广，治疗过程中优质护理保证了治疗的安全性及有效性。
【关键词】双重血浆分子吸附系统；胆红素吸附；急性肝损伤；儿童；护理
Discussion of nursing care to patients with acute liver injury treated by Double Plasma Molecular Adsorption System (DPMAS) Sun Jimei, Ye Xuejiao, He Ying, Zhang Zhengyan.The Affiliated Ganmei Hospital of Kunming Medical University ＆The blood purification center of the first people's Hospital of Kunming，Kunming, Yunnan,China.
【Abstract】Objective A summary of safe nursing care to patients with acute liver injury treated by Double Plasma Molecular Adsorption System (DPMAS). Methods Safe nursing care was given to 1 patients of April 2014 with acute liver injury in DPMAS treatment, and summarized the procedures and nursing points . Results The curative effect of acute liver injury of children with DPMAS. Conclusion: Rational and High quality nursing could ensure the safety and effectiveness of therapy, and it is worth to spread in clinical work.
【Keywords】 Double Plasma Molecular Adsorption System（DPMAS）；Bilirubin adsorption；Acute liver injury；Pediatric patients；Nursing care
肝脏是人体重要的代谢器官，肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸，肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。而急性肝损伤时，大量炎症介质与胆红素等代谢产物在体内蓄积，加重疾病进展。此时防止血液中的胆红素浓度对组织细胞的进一步损害时临床的首要治疗目标。
人工肝技术目前广泛应用于临床，为救治肝衰竭患者发挥了重要作用。人工肝支持系统（ALSS）对急性肝损伤患者具有一定的支持作用，为肝细胞再生、肝功能恢复创造有利条件和赢得宝贵时间，是治疗急性肝损伤及肝衰竭的一种积极有效方法。人工肝支持系统是利用血液净化技术在内科治疗基础上采用体外装置清除肝病患者体内的内源性、外源性毒素达到治疗疾病的目的。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）人工肝模式是采用中性大孔树脂（HA330 -Ⅱ）和离子交换树脂（BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，如炎性介质、TNF-α、IL-6等；BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质，从而达到标本兼治的效果，提高救治成功率，改善患者预后。
1 临床资料
1.1一般资料 患者男，8岁，因“皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余天”于2014年4月1日收入本院，诊断为“急性肝损伤”。
1.2治疗方法 (1)内科对症治疗；（2）血浆置换胆红素吸附治疗。①建立临时血管通路：患儿在局麻下经右股静脉置入8Fr×12cm血透用双腔留置导管；②体外循环管路连接：使用贝朗CRRT机将血液经过血浆分离器（费森尤斯PlasmaFlux P2 dry）分离出的血浆成分依次连接胆红素吸附柱（珠海健帆BS330一次性使用胆红素吸附器）与树脂血液灌流器（珠海健帆HA330-II）组合吸附，将吸附后的血浆再接入体外循环管路的静脉壶回输到患儿体内。单次治疗时间2h，治疗2例次，血流量为100-120 ml/min,血浆分离速度为1200-1500 ml/h。
1.3观察指标 治疗前后监测血浆总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、间接胆红素（IDB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）。
1.4数据分析 吸附曲线图(表1、表2、表3)
吸附曲线图表1
2 护理要点
2.1 临时血管通路护理
2.1.1 术前护理 由于小儿血管细小，合作不好，建立有效的血管通路是血液净化治疗的关键。本次治疗患儿选用的是经皮股静脉穿刺留置不带涤纶套的中心静脉导管。术前向患儿及家属介绍深静脉穿刺的目的、部位、方法，由于患儿年幼，可通过肢体接触，语言交流缓解患儿的焦虑，以取得患儿的配合，保证手术的顺利和安全。若患儿不配合，可允许一名患者家属陪同安抚患者情绪，必要时可考虑应用短效的静脉麻醉药。
2.1.2术中护理：穿刺前用足量的局麻药品，减轻患儿疼痛感；穿刺过程应由1-2名护士固定患者身体，双腿，防止患儿移动身体，交待患者家属与患者保持交流以分散患儿注意力；加强对患儿生病体征的监测和病情观察。
2.1.3 术后护理 （1）预防感染：置管成功后协助患儿保持合适且舒适的体位，绝对卧床休息24h，穿刺侧肢体避免屈曲运动，保持导管干燥，严密观察穿刺部位有无红肿及分泌物，换药时严格无菌操作预防感染。（2）预防导管意外脱出：留置导管期间，妥善固定导管，同时告知患儿及家属尽量避免做下肢大幅运动，限制患儿剧烈活动，对于烦躁的患儿必要时给予适当的约束，预防导管意外脱出。（3）预防出血：操作熟练减少反复穿刺，根据病情正确使用抗凝剂，严密观察局部渗血情况，及时换药，必要时遵医嘱使用止血药物。
2.2 治疗护理
2.2.1 心理护理：作为一项特殊的治疗方法，患者及家属都存在着陌生感，又因患者年幼，更是充满着恐惧、害怕及焦虑等现象。医护人员应在术前了解患者病情、过敏史、评估其精神状态，像患者讲解此项治疗的目的及必要性，操作过程，并针对患者及家属存在的问题进行心理疏导，触摸患者头部，与患者拉近距离，缓解患者的不安，增加患者的治疗信心。良好的心理护理，可以使患者心理放松，以平和的心态配合治疗。
2.2.2 治疗中的监测护理（1）生命体征监测：予心电监护床旁监测生命征， 每15-30min测量一次脉搏、呼吸、血压。（2）病情观察：严密观察患者神志、面色、末梢循环，并注意观察置管处有无出血、渗血、皮疹等情况发生。（3）血液净化监测护理：①根据病情遵医嘱调整机器的治疗参数，准确记录血流量、静脉压、跨膜压、加温器温度。正确处理机器报警及故障。②血路管密闭通畅：血路管与血浆分离器、吸附柱各部件连接紧密，避免空气进入导致体外凝血甚至患者空气栓塞。另外要维护导管通畅，在活动、翻身、操作时注意看护导管，以防滑脱。③抗凝管理：肝功能损害使凝血因子合成障碍或血小板减少，导致机体有出血倾向，但若不使用抗凝剂，体外循环又有凝血的可能，造成治疗的中断而加重凝血因子的丢失[1]。本科在治疗前依据查凝血四项及血常规的结果，制定低分子肝素剂量，于上机前15min静脉推注首剂低分子肝素体内肝素化，以保证治疗的安全顺利。④漏血报警：急性肝功能损害患者伴有严重的黄疸，导致其超滤液颜色较深，相似于血浆的颜色，从而出现漏血报警。需要注意鉴别假报警的可能。⑤皮肤及心理护理：由于患者离开亲属容易感到恐慌，加之治疗时间长，为保证治疗中管路通畅，就要求患者尽可能少活动，患者年幼皮肤较细嫩，有褥疮发生的可能。通过陪伴患者，与患者交流，缓解患者恐惧的心理外，抚摸患者，既放松了患者的紧张情绪，又能很好的对受压的皮肤进行了按摩，预防了褥疮的发生。（4）并发症护理：①低血压：治疗过程中低血压与血流量大、血浆分离速度快、血容量不足等因素有关，可根据不同的原因给予相应处理，如减慢血流速度和血浆分离速度、低流量氧气吸入、补充血浆以提高胶体渗透压、补充能量组液体等措施保证患儿生命体征平稳。本次治疗，患者的血压没有明显变化，说明DPMAS治疗儿童患者的相对安全性。②低体温：由于血液在体外循环患儿容易出现低体温状态，可以调整机器加温板温度至37.0-37.5℃，同时加盖棉被，必要时给予热水袋保暖但每30min查看皮肤防止烫伤。③出血倾向：密切观察局部有无渗血、出血情况，如有上述情况立即给予更换敷料，并调整肝素用量。4、过敏反应：过敏反应是人工肝支持系统的常见并发症，密切观察患者是否出现皮肤红疹，呼吸急促，心率加快，血压升高，摇头痉挛等症状，如果出现应立即报告主管医生，并准备急救车。
2.2.3治疗后的护理（1）密切观察生命体征的变化：每小时测量生命体征，连续测量4次，并给予持续床旁心电监护。（2）观察患者精神、意识、饮食、睡眠、大小便颜色，准确记录24h出入量，并根据医嘱抽血监测观察指标。（3）严格落实床旁交接班制度。（4）禁止饱食及高蛋白饮食，宜给予清淡、易消化、少渣、少量多餐，以碳水化合物为主。（5）基础护理：严格落实生活护理；指导病人床上排便，保持深静脉置管部位敷料清洁干燥；嘱病人勿用力排便、咳嗽，以免增加腹压引起深静脉置管部位出血；嘱病人使用软毛牙刷或使用漱口水，预防牙龈及黏膜出血；保持病室空气流通，每日紫外线消毒病室一次，尽量减少家属探视，保持床单元清洁、干燥，有条件的情况下安排病人住单间病房。（6）心理护理：及时告知患儿家属治疗的效果，树立信心，以便能积极配合治疗。
小结
儿童急性肝功能衰竭可以采用人工肝支持系统（DPMAS）血浆胆红素吸附清除体内多余的胆红素，不需要补充新鲜血浆，能够有效节约血浆资源，减少血浆制品带来的感染、过敏等风险，能够迅速降低总胆红素浓度，迅速改善黄疸症状，阻断病情的发展，提高患儿治愈率，缩短住院时间，治疗安全、有效，值得临床推广。在治疗的过程中为患儿提供优质、安全、及时、有效的护理措施有十分重要的作用。护士通过密切的病情观察、正确的管道护理、饮食指导、细致的心理护理、全面有效的落实基础护理及专科护理，能有效减少治疗的不良反应及并发症，促进病人早日康复。
参考文献
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[2] 隆华 胆红素吸附术后护理 CHINESE GENERAL PRACTICE NURSING July,2012(10):7B。
[3] 殷秀 1例人工肝治疗急性肝功能衰竭患儿的护理 中华现代护理杂志，2009,15（31）：3302-3303。
[4] 杨立英 血浆置换治疗重型肝炎护理研究 中国伤残医学，2014,22（6）：248-249。
[5] 杨宇清 联合人工肝支持系统治疗急性肝衰竭的护理，2007,23（增刊）：83-84。
[6] 叶白如 临时性血管通路在小儿急诊血液净化中的应用及护理 2006,36（1）：79-80。
论文作者:孙继梅 叶雪娇 何英 张正艳
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/25
标签：患者论文; 血浆论文; 胆红素论文; 患儿论文; 静脉论文; 导管论文; 血液论文; 《医师在线》2016年9月第17期论文;