唐丽娟 金连顺 张忠德（通讯作者）
（广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院岭南甄氏杂病流派传承工作室 广东 广州 510120）
【摘要】妊娠急危重症临床中因缺乏有效治疗措施，常可影响正常妊娠的进行，危及母体和胎儿安全，张忠德教授以温清序贯、固养并行法治愈一位病程长达1月余的妊娠高热吐利患者，过程可谓精彩纷呈，充分体现了中医学治疗急危重症的疗效及优势。
【关键词】妊娠；发热；呕吐；腹泻；急危重症
【中图分类号】R271.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）28-0315-02
妊娠是一个特殊的生理过程，叶天士云：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”故孕妇呈现出气血常虚之态，此时期容易患病，而临床中诸多药物使用受限，若遇急危重症，常易损伤胎元，危及孕妇性命。有研究提示，孕妇发热程度与胎儿宫内窘迫、死亡、出生缺陷等发生率正相关[1-2]。妊娠剧吐腹泻常可引起脱水、电解质紊乱、酮症甚至酸中毒、流产、早产等[3-4]。张忠德教授为广东省名中医、岭南甄氏杂病流派传承工作室负责人，擅长治疗呼吸系统疾病及诸多疑难杂症。笔者跟师张教授门诊，见一妊娠高热吐利患者，经抗感染及对症支持等治疗无效，病程迁延月余，病情凶险，经张教授以温清序贯、固养并行法治疗痊愈，并成功产子，现介绍如下。
1.病例资料
周某，女，30岁，孕28周+，2016年5月17日首诊。主诉：反复发热1月余，伴呕吐腹泻1周。1月前受凉后出现高热，最高体温达40.5℃，伴咳嗽、气喘、咽痒、汗多等不适，于广州某三甲医院查血常规提示WBC：30×109/L；胸片提示：左下肺感染。予舒普深抗感染及其他对症治疗，发热反复，并开始出现呕吐腹泻，使用思密达、诺仕帕、美长安、黄连素、易蒙停等均未见缓解。现为求中医治疗，遂至张教授门诊就诊。症见：暂无发热，倦怠乏力，呕吐4～6次/日，腹泻10～14次/日，咽痒，咳白痰，气喘，汗多，脉滑。西医诊断：妊娠吐利，肺部感染（左下肺），过敏性皮炎。中医诊断：妊娠吐利，肺热病，证属寒湿内盛，胃失和降。处方：砂仁15g、陈皮10g、藿香20g、炒白术20g、苏梗10g、佩兰15g、生姜5片。藿香后下，日2剂，分4次服，共7剂。服药1剂后未再呕吐，发热反复，外院要求禁饮禁食，遂停后服。
2016年5月31日二诊，孕30周+：暂无发热，呕吐8～10次/日，呕血约20ml，腹泻10～20次/日，水样便，下腹痛，余症大体同前，舌尖红，苔薄白，脉滑数。上方去炒白术、紫苏梗等；加薏苡仁20g健脾渗湿止泻，黄芪20g补气固表托毒。日2剂，分4次服，共5剂。2016年6月2日三诊，孕30周+：已无呕吐、呕血、腹泻、腹痛，发热，伴恶寒、头痛、头晕、气喘、苔白稍厚，脉滑数。证属：气分热盛；治疗以清气分热，安胎为主。处方：黄芩20g、生石膏40g、薏苡仁40g、柴胡20g、白术40g、连翘20g。日2剂，分4次服，共7剂。2016年6月7日四诊，孕31周+：发热，体温39.8℃，腹泻20余次/日，呕吐10余次/日，恶寒、头痛等症改善，舌红，苔白厚，脉滑数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆上方去柴胡；黄芩减为15g、石膏减为30g、薏苡仁减为30g，生白术40g改为炒白术20g，防大剂生白术久用滑肠，而白术炒用健脾益气之力增，紫草10克凉血活血、解毒透疹，砂仁15g化湿开胃、温脾止泻、理气安胎，藿香、佩兰各15g发表祛湿、和中化浊。砂仁、藿香、佩兰后下，日2剂，分4次服，共7剂。随访诉热退、吐泻止，后续以和解表里、清除余热，调护中焦、健脾安胎为法治疗。患者未再发热、呕吐、腹泻，并顺利生产。
2.讨论
妊娠急危重症常因缺乏有效治疗措施，而使母体及胎儿健康受到巨大威胁。Boelig RC等[5]对Cochrane（2015年12月20日）收录的文献（涉及2052名妇女）数据进行综合分析，缺乏高质量证据证明针刺、VitB6、甲氧氯普胺、恩丹西酮、异丙嗪、昂丹司琼、皮质类固醇等治疗对妊娠呕吐有效，且部分药物会出现头晕、肌张力障碍、嗜睡、口干等副作用。
本案患者病发于妊娠7月，其吐泻之症与孕早期常发病恶阻不同。实因妊娠母体气血蓄聚养胎，气血相对不足，虚邪贼风，乘虚感人；且阴血聚于下，则阳气浮于上，感邪后快速从阳化热而出现肺热内盛，发为高热；经抗生素治疗1月，脾阳受损，脾失运化，寒湿内盛，胃肠气乱，清浊不分，产生腹泻；《脾胃论》言：“脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”胃为水谷之海，胃从脾病，寒湿痞隔中焦，胃中虚满，其气上溢，气不下降，则饮食不下、呕逆。脾为后天之本，气血生化之源，妊娠之始至分娩完成，都需依赖脾气的调摄，则气虚不能巩固胎元，血虚胎儿失于营养，故见下腹痛。
肺热内盛与脾胃虚寒并见，清肺则加重脾阳损伤，温脾则肺热难除，而任一病症均可引起胎动不安，此时如何权衡温、清、固、养之时机与权重，便是中医人功夫所在。治疗当标本兼顾，温清序贯，固养并行，治病与安胎并举。初诊时虽肺中余热未尽除，但症状以吐泻为主，考虑到脾胃健运，生机方得活跃，故以温脾化湿止泻、和胃降逆止呕为大法，避免使用干姜、豆蔻等辛热燥列助热之品，而选用砂仁温中暖胃，止呕止泻；藿香、佩兰、苏梗芳香化浊，苏梗亦可宽胸利膈，顺气安胎；陈皮理气健脾燥湿；炒白术健脾止泻，益气安胎。二诊时，因抗生素的使用，发热控制，但脾阳再伤，吐泻严重，“吐下之余，定无完气”，其证多虚而少实，故治疗应以温、固、养为主，加用黄芪托扶正气。三诊时，脾阳稍复，已无吐下，发热为主，《四诊抉微》云：“妊娠伤寒，舌色太赤，胎虽不死，须防其堕，急宜清热安胎。叶天士谓：“胎前病，以护胎为要，恐邪来害娠”也，但当中病则止，投药之际，病衰七八，余邪自愈，慎弗过剂耳，即《黄帝内经》所言“损其大半而止”也。四诊时，热势减弱，脾阳仍虚，故清热与温固并用。后续治疗驱邪之时，时时固护正气，使正盛邪自退。此外，妊娠发热吐利者，用药剂量、服药方法亦有讲究，当严格甄选用药剂量，勿伤胎儿，以少量多次饮服为佳。
【参考文献】
[1]杨如容,妊娠晚期发热对妊娠结局影响的临床分析[J].医学理论与实践,2015,28(15).
[2]]戴亚欣,母亲妊娠期感冒或发热与出生缺陷关系的Meta分析[J].中国妇幼保健,2015,30(17).
[3]纪静,妊娠期合并急性腹泻患者临床特点分析[J].华西医学,2017,32(01).
[4]欧阳振波,中、美、加、英妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐诊治指南的解读[J].现代妇产科进展,2017,26(11).
[5] Boelig,RC; Interventions for treating hyperemesis gravidarum.[J].Cochrane Database Syst Rev.2016,(5):CD010607.
基金项目：广东省中医院科研专项，中医二院[2013]233号，项目编号：E43643603，项目名称：“岭南甄氏杂病流派传承工作室”.
论文作者:唐丽娟,金连顺,张忠德（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年28期
论文发表时间:2018/11/27
标签：白术论文; 安胎论文; 佩兰论文; 藿香论文; 高热论文; 砂仁论文; 胎儿论文; 《医药前沿》2018年28期论文;