朱礼坤 马小淋 罗薛梅
（泸州医学院附属医院泌尿外科 泸州 四川 646000）
【摘要】 目的：报告13例泌尿系结石伴感染性休克患者的急救与护理措施。方法：快速准确护理评估及早监护；严密观察生命体征；加强感染的控制与治疗防止病情恶化;MODS的治疗和护理。结果：经过积极治疗和护理,12例患者病情稳定后接受手术治疗，入院15～29天后康复出院。1例入院后3天因MODS抢救无效死亡。结论：泌尿系结石术前伴感染性休克患者应加强急救与并发症护理，为患者赢得更多生存机会。
【关键词】 结石;感染性休克;急救;护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0030-02
First aid and nursing of urinary preoperation calculi patients with septic shock ZhuLi-kun,MaXiao-lin,LuoXue-mei.
Department of urology, The Afficiated Hospital of Luzhou Medical College, Sichuan Province, Luzhou 646000, China
【Abstract】Objective To summarize the first aid and nursing care of 13 cases of urinary calculi with septic shock.Methods Fast and accurate nursing assessment;close observation of vital signs and prevention of disease progression;control and treatment of infection;treatment and care of multiple organ dysfunction.Results After 15~29 days of careful treatment and care,12 patients with undergoing surgery after stable condition were discharged.1 case died of MODS three days after admission.Conclusions First aid and nursing of complications should be strengthened in urinary preoperation calculi patients with septic shock,so that it wins more chance of survival for patients.
【Key words】 Lithiasis; Septic shock; First Aid; Nursing Care
泌尿系结石是泌尿外科常见病之一。泌尿系结石合并泌尿系感染是临床常见并发症，若处理不及时短期内可发展为严重脓毒症及感染性休克,病死率高,应引起高度重视[1]。我院2014年共收治1062例泌尿系结石患者,其中13例入院时合并感染性休克。现将急救和护理体会报告如下。
1.临床资料
本组男10例,女3例,年龄27～67岁。双肾结石3例,左肾结石4例,右肾结石2例,左输尿管结石1例,右侧输尿管结石3例。入院时血压65～132/38～78mmHg,其中7例血压低于90/60mmHg,6例在入院后6～10小时血压下降低于正常水平。脉搏78～143次/min,体温36～39.5℃，7例发热；呼吸18～41次/min。血常规提示白细胞计数15.45～76.78×109/L,中性粒细胞12.3～29.2/×109/L,Hb165-242.00g/L,血小板17～56×109/L,活化部分凝血酶时间98～124.8秒,凝血酶原时间20.2～24.1秒,血液PH值6.735～7.325。13例相继转入ICU治疗。经积极抢救控制感染、保护重要脏器功能,12例病情稳定，1例因MODS于入院后3d抢救无效死亡。
2.急救与护理方法
2.1 快速准确护理评估及早进行监护
泌尿系结石伴发的感染性休克隐蔽性强发病急危害性大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此患者入院后严密监测生命体征、每4小时监测体温血压评估意识皮肤粘膜尿量情况，急查血尿常规，留取血尿培养、生化电解质凝血全套、行床旁降钙素原检测（PTCC），建立高危病人风险评估表进行每班评估，发现异常立即报告医生进行处理。13例入院后血压进行性下降，经积极抗休克治疗无效相继转入ICU。
2.2 严密观察生命体征，给与对症治疗，防止病情恶化
泌尿系结石感染性休克是一种潜在感染引发的特殊休克类型，早期诊断的重要标志是生命体征的早期恶化表现[2]，一旦发现生命体征异常应予以高度重视。
2.2.1发热的观察与护理 本组7例患者住院期间体温高于38℃，调节室温22～26℃，开窗通风。当患者发生寒颤时,立即加盖棉被并予以保暖，提高室温26～30℃。抽取血液标本送细菌学培养。早期使用广谱抗生素，待获得尿或血培养细菌特性后再针对性选用抗生素。严密观察体温变化,给与物理降温，必要时行药物降温。30分钟后复查体温观察降温效果。对于大汗的患者及时补充液体维持水电解质平衡。限制病人起床,防止体位性低血压引起的昏厥。
2.2.2脓毒症低血压的治疗与护理 本组7例入院时面色口唇紫绀神情淡漠,活化凝血酶原时间120～124.8秒。血压65～79/38～51mmHg，脉搏121～143次/分,呼吸30～41次/分，其中3名全身皮肤多处紫癜瘀斑，立即入ICU监护。另6名患者入院后1～2d病情恶化,血压进行性下降，相继转入ICU。为病人取休克卧位,行锁骨下深静脉置管，建立双通道补液,Q1h监测中心静脉压,根据中心静脉压调节输液速度。13例患者入室时中心静脉压4～5cmH2O，调节输液速度60～80滴/分钟。根据血压调节多巴胺泵入量，按2～10ug/kg/min持续泵入，使血压维持在90～120/60～90mmHg，血压稳定后按2～0.5ug/kg/m逐渐减少多巴胺泵入量直至完全撤离。3例患者对多巴胺不敏感，遂改用去甲肾上腺素0.1～0.3ug/kg/min与多巴胺2～10ug/kg/min交替泵入。12例患者在入ICU 48～96小时后血压稳定于正常范围，中心静脉压维持在5～12cmH2O。
2.2.3急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗与护理 本组3例患者起病急，入院3～5小时后PaO2进行性下降,波动范围172～126mmHg,呼吸40～45次/min,面色口唇紫绀,大汗淋漓，濒死状，听诊肺部双肺呼吸音粗散在哮鸣音,给与面罩高浓度吸氧缺氧症状无改善立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。严密监测血气分析，3例患者血液PH值6.735～7.107,每日静脉输注5%碳酸氢钠纠正酸中毒,同时保持一定程度的高碳酸血症以实施肺保护性通气策略[3]。给与输注白蛋白,其后静脉推注呋塞米。持续泵入丙泊酚0.3～0.4mg/kg/h予以镇静,必要时肌肉注射地佐辛5mg缓解患者疼痛。2例患者分别在发生ARDS4天和5天后试行停用呼吸机，24小时血氧饱和度维持在90～98%以上,呼吸17～20次/min，双肺呼吸音清晰随后撤离呼吸机,1例抢救无效死亡。
2.3 感染的控制及预防
本组13例患者入院后立即留取血尿标本送检,急查血尿常规,行床旁降钙素原检测（PCT）。13名患者PCT结果8～25.4，立即根据降钙素原检测结果及早选用广谱抗菌素,待血尿培养结果出来后再针对性使用敏感抗生素。同时每日进行降钙素原检测，监测抗生素疗效为调整治疗方案提供依据。
2.4 多器官功能衰竭的观察和护理
感染性休克是泌尿系结石常见的并发症之一，患者应激时会出现一系列神经内分泌反应和免疫状态。过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭从而使机体内环境明显失衡，最终产生瀑布效应，短时间内导致疾病的发生发展可引起多器官功能衰竭甚至死亡[4]。动态监测血气分析电解质出凝血时间等及时发现心肝肾情况变化纠正水电解质酸碱平衡失调。本组4例血钾2.3～2.9mmol/L遂10%KCL40ml静脉泵入。3例血钾6.5～6.8mmol/L伴心电图异常，在严密监测心电图情况下给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓推，同时静脉输入5%碳酸氢钠250ml和静脉推注速尿20mg。本组6例患者PH值6.735～7.125,行积极纠酸处理，严密监测血气分析随时调整药物。本组7例患者血红蛋白＜90g/L，凝血酶原时间16.8～24.1秒，活化部分凝血酶时间43.7～114.8秒，凝血酶时间21.2～23.9秒，立即输注红细胞新鲜冰冻血浆冷沉淀改善贫血及凝血功能。给予肝素5～20mg/h持续静脉泵入。
3.结果
经积极治疗护理本组12例病情稳定后转出ICU并接受手术康复出院，1例因发生MODS死亡。
4.结论
泌尿系结石合并泌尿系感染是临床常见疾病，发病率高。由此而发生的感染性休克约占疾病的5～10%,应早期预见患者的风险,严密观察生命体征变化及早识别和处理休克的发生。当休克发生时应进一步做好病情观察，监测生命体征皮肤粘膜颜色血液检查指标变化及早预防和处理MODS，为患者生命赢得更多宝贵时机。
【参考文献】
[1]向松涛，王树声，甘澍等.经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的诊治特点分析[J].中华泌尿外科杂志,2010,3(18):521-523.
[2]张丽萍，文艳，方莉萍等.经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的观察与护理[J].中华护理杂志，2014，4(93):279-281.
[3]Bidana A, Cardenas VJ, Zwischenberger JB. Permissive hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA, 1994, 272: 957-962.
[4]刁伟霖，张海滨，徐文峰等.经皮肾镜取石术后并发重症脓毒症5例的诊治体会[J].广东医学院学报，2009，27(5):537-538.
论文作者:朱礼坤,马小淋,罗薛梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/21
标签：泌尿系论文; 患者论文; 结石论文; 体征论文; 血压论文; 静脉论文; 严密论文; 《医药前沿》2016年2月第5期论文;