新型农村合作医疗制度建设中政府承担责任的法理分析，本文主要内容关键词为：法理论文,新型农村合作医疗论文,制度论文,政府论文,责任论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
合作医疗从新中国成立至今一直是农村居民健康保障的主要形式。所谓新型农村合作医疗制度是指在政府和集体经济的扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种合作形式，民办公助，互助共济，建立起来的满足基本的医疗保健需求的农村健康保障制度。①与传统农村合作医疗制度相比，新的历史条件下提出并推行的新型农村合作医疗制度，一个显著的特征就是明确了政府的责任，那么政府在构建新型农村合作医疗制度中承担责任的法理基础是什么？必须对其法理基础进行厘清。
一、基于公民享有社会权：政府应对新型农村合作医疗制度建设承担责任
所谓社会权，它是现代国家的宪法赋予国家以积极的作为义务，通过各种途径实现全体公民在社会、政治和经济方面的实质平等，相对于国家这种作为的义务，就是公民的“社会权”。②社会权是指公民依法享有的，主要是要求国家对其物质和文化生活积极促成以及提供相应服务的权利，是人权体系的重要内容。社会权虽然为自然人所享有，但不属于私法权利。社会权的设定、取得和内容，直接取决于社会公共利益和国家利益的需要，而不是取决于当事人的意思自治。
健康权是指公民对自己的身体组织器官完整以及身体的生理机能和心理状态的健康所享有的权利。严格来说，健康权属于私权，我国《民法通则》第98条也规定，公民享有生命健康权。事实上，在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利，③每个人都保有生命、健康、自由和财产等自然权利。随着社会的发展，人类的需求不断增加，因为“人是不断需求的动物……”，当一种需要得到满足，另一种需要便会取而代之。④个人有享受各种社会福利的权利或各种受益权利，也即自然权利的范围在不断扩大，因此，在社会发展到了已经满足人得以生存的一般条件后，人们又产生了获取更大生存能力的需要，使生存需要不再停留在“求生”的层次而进化到“生存质量”上来。“21世纪的发展任务……不仅要能提高人均GDP水平，而且还要能提高以健康、教育、文化水准为标志的人的生活质量”。⑤1946年，世界卫生组织首次将健康权纳入宪章序言而备受世人的瞩目。两年后，联合国《世界人权宣言》的发布，正式确立健康权作为基本人权的地位。
但是，健康权不完全是一种私权，还具有社会权的属性。社会权是与自由权相对应的，公民自由权的主要目的是为了摆脱国家权力对人民自由的干涉，自由权在性质上是一种防卫权。而公民社会权则恰恰相反，它要求国家权力积极介入私人自由领域，以促使每个人能在社会中发展其人格，即公民社会权是人民可以请求国家积极作为的一种宪法权利。因此，两者正是出自相反的出发点。一个是对国家权力的不信任，而另一个则是对私权的不信任。自由权是一种“天赋人权”，先于宪法而当然存在。也就是说，无须法律创设，只要国家未予限制，就当然存在自由权利。而公民社会权则不仅须由宪法赋予，而且必须由具体法律予以细化方可能产生。在实现方法上，前者将希望寄托在个人努力上，国家只需消极不作为就可实现；而后者却冀望以国家之力来济个人能力之不足。可以说，公民社会权是应因社会发展的需要而产生，需要国家权力积极作为方能实现，有别于传统自由权利的独立的基本权利。
公民健康权既有自由权属性也有社会权属性，这可以从1966年联合国《经济、社会和文化权利公约》及经济、社会、文化权利委员会第二十二届会议通过的第十四号一般性意见规定的国家对健康权的实现负有的义务中看出。即国家对健康权的实现负有三方面义务：尊重的义务，要求缔约国不得直接或间接地干预享有的健康权；保护的义务，要求缔约国采取立法及其他措施，以确保人民可平等获得健康服务的义务、保护人民免受第三方侵害健康的义务；实现的义务，要求缔约国采取积极措施实现“人人可能达到的最高标准的身体健康和精神健康”。由此看出，国家对公民健康权负有消极和积极两方面的义务，国家的消极义务可以看作健康权的自由权属性，而国家的积极义务则是健康权的社会权属性的基本体现。
社会权开始是出于人道主义的考虑，专门赋予社会上的弱者的一种权利，但随着人类社会的发展，其意义超出了对起码生存条件的保证。而增添了增进生活幸福与促进人格发展的内涵。⑥社会权正是为了实现人的发展和社会的发展需要而提出的，它是人类文明程度提高和社会发展的必然要求，需要国家权力积极作为才能实现，而健康权的社会权属性就成为国家或政府对新型农村合作医疗承担责任的依据。
二、基于公共物品供给实践：政府应对新型农村合作医疗制度建设承担责任
制度和有效率的政府本身也被视为一种公共物品，但本文不讨论农村合作医疗制度的公共物品性质，而只讨论新型农村合作医疗服务的公共物品性质。
1.合作医疗与公共物品
社会所提供的可供人们消费、满足人们各种欲望的物品和服务，按其在消费过程中的消费特征的不同，可以分为公共产品、私人产品和准公共产品三大类别。公共产品具有消费的非竞争性和非排他性，一种公共物品一旦被生产出来，可以同时供两个以上的个人联合消费，无论个人对这种物品是否支付了价格，要排除他人消费这种公共物品是不可能的或交易费用很高的。同时，一个人对公共物品的消费不减少或不影响其他人对这种物品的消费。换句话说，增加一个人消费各个物品的边际社会成本或机会成本等于零。因此，公共物品一般由政府免费提供，通过税收弥补成本。如国防、司法、新鲜的空气就是典型的公共产品。私人产品具有消费的竞争性和排他性，一般通过市场提供。我们消费的大多数产品都是私人产品。社会产品除了纯公共产品和纯私人产品以外，还有一种介于二者之间的社会产品，经济学上称为准公共产品。准公共产品又分两类：第一类准公共产品的特点是消费上具有非竞争性，但却可以较轻易地做到排他，如公共桥梁、公共游泳池等；这类产品被形象地称为俱乐部产品；第二类准公共产品在消费上具有竞争性，但却无法有效地排他，如公共渔场、公共牧场等。被称为“共同资源”。由此可见，准公共产品就是不同时具备非排他性和非竞争性的公共产品。布坎南用“俱乐部理论”⑦分析私人物品和公共物品的关系，纯私人物品就是最优会员数量为1的物品，纯公共物品则是最优会员数量为无穷大的物品，而社会消费的绝大多数物品都介于这两者之间，即具有某种程度上的“公共性”(public-ness)，其最优的消费集体成员数量大于1而小于无穷大。
虽然到目前为止，没有正式的规则和文件明确地界定新型农村合作医疗制度的性质。但是，合作医疗是带有一定福利性、公益性的公共物品。传统的农村合作医疗制度是以农村集体经济为依托的社区型医疗保障制度，也称集体互助保障，是一种典型的俱乐部产品。俱乐部是一种为分享生产成本、会员特权，或通过准公共产品利益排他机制取得共同利益的自愿组合。虽然公共产品具有排他性，生产者也没有能力设计一种技术装置对其消费者收取费用并以此来阻止“搭便车”行为，但是，一些消费者可能愿意组织一个小规模的合作联盟，他们可以在分摊公共产品的成本问题上达成一致的协议，通过自愿的协议集体地提供这种产品，而不用通过由政府公共地提供。这样就形成了一种介于纯私人产品和纯公共产品之间的“俱乐部产品”，它们的消费包含着某些“公共性”，在它的容量约束之内是可以同时由许多人来消费的，超过一定的规模就会发生拥挤，但在适度的范围内对消费者收费是可行的。换句话说，适度分享的团体多于一个人或一家人，但少于一个无限的数目，即“公共”的范围是有限的。⑧传统合作医疗就是以社区为单位的俱乐部，为社区居民提供医疗保健服务。
新型农村合作医疗已经初步具有社会医疗保障的相关要素，更加明显地体现了公共物品的性质。作为狭义的社会医疗保障制度，一般具有如下要素：一是政府投入和管理；二是不以营利为目的；三是强制参加；四是更加注重公平；五是应该具有一定的规模。社会保障制度并不必然和一个国家或地区的经济发展水平相适应，它与政府的政策取向以及一个国家或地区的政治及文化因素密切相关。⑨2003年开始试点的新型农村合作医疗制度，无论是在组织单位、筹资主体、保障水平上都超过了原有的农村合作医疗，社会化程度有了很大的提高。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，目的是解决农民医疗费用负担和农民因病致贫、因病返贫问题。可见，新型农村合作医疗已经由社区型医疗保障向社会医疗保障制度发展，初步具有了社会医疗保障的相关要素，体现了明显的公共物品的性质。
纯公共产品的自由提供是典型地趋于次优化的纳什均衡，从而体现出纯公共产品政府提供的必要性。而作为俱乐部产品，由于其成员组成俱乐部并通过排除机制集中费用，因而实际上是引入了市场经营机制，这样就可以达到帕累托最优，从而可能实行准公共产品的最优供应。⑩俱乐部产品与纯公共产品的差别在于排它机制的存在，当俱乐部产品被分享，必须存在一种排他的方法保持对“自由骑士”的排斥。如果排斥成本低于俱乐部配置安排的准公共产品所得，则俱乐部产品是可行的。排斥成本一方面产生于对进入者实施管理的费用，另一方面也可能是使用者在排除障碍中等候的排队成本导致的。(11)
从逻辑上看，每个公民都可能有两类保障机制：自我保障和社区或社会保障。自我保障就是公民利用自己的保障能力对自己的健康进行保障，这是典型的私人物品，只有自己能够消费。而社区或社会保障有别于私人保障，即公民所获得的保障除自己是区别私人物品的公共物品。
2.国家是公共物品的最终义务人
国家是公共物品的最终义务人，也就是说，所有公共物品国家均有义务直接供给，但由于国家财力的限制和有些情况国家直接供给的低效率，国家可以将部分公共物品（主要是准公共物品）通过各种方式让市场主体来生产、维护和经营。但是市场主体是营利性的“理性经济人”，所以，在很多情况下，它们生产、维护和经营的公共物品，可能出现数量不足、质量不合要求等。这时，政府不仅存在对市场主体提供公共物品行为进行监督、管理的责任，更重要的是要有符合社会需求的公共物品，在责成市场主体提供公共物品不可能的情况下，政府有义务代替市场主体供给公共物品。所以，有学者认为：“民营化的反对者往往是这样一些人，他们忽视服务提供和服务生产之间的区别，进而错误地认为，如果政府放弃了服务生产者的功能，它自然放弃了服务提供者的角色。……其实，即使实施民营化，政府仍然保留服务提供者的责任并为此支付成本，只不过不再直接从事生产。(12)
作为政府，它要为社会提供有效的高质量的公共服务产品。过去我们更多地谈到政府对社会的管理，实际上在现代社会里，我们更多地强调政府提供公共服务的一种义务。合作医疗作为公共物品的一部分，决定了在构建合作医疗制度中，个人、集体的保障能力不足时，国家作为公共物品的最终义务人必须承担供给责任。
三、基于政府履行国家职能：政府应对新型农村合作医疗制度建设承担责任
社会契约论理论认为，正是人类享有广泛的“天赋人权”，人们在行使自己的“天赋人权”时，就有可能与他人的“天赋人权”发生冲突，导致所有人们都无法行使自己的“天赋人权”，出于人的理性的驱使，人们要求摆脱这种状况。为解决这一矛盾，人们甘愿放弃原来享有的自然权利，甘愿给自己行使权利进行约束，以避免在权利冲突中出现的无序状态和每个人均不能有效行使自己的权利。于是人们订立一种社会契约，每个社会成员均将自己的“天赋人权”让渡出一部分，交给第三者即政府来行使，“这一由全体个体的结合所形成的公共人格，以前称为城邦，现在则称为共和国或政治体；当它是被动时，它的成员就称它为国家，当它是主动时，就称它为主权者。”(13)而政府不是营利组织，政府行为是有代价的，其运作所花费的费用均来自纳税人，是“羊毛出在羊身上”。著名的经济学家弗里德曼说过：“天下没有免费的午餐”，可谓通俗至极。在社会成员为政府行为付出代价后，政府就必须为社会成员提供一些私人或市场不愿或不能提供的物品，也即政府有为社会成员提供医疗保健的义务，而社会成员有享受政府供给医疗保健的权利。
“国家之间政治上最重要的区别，不在于政府的形式，而在于政府的水平”。(14)在经济学中，国家和政府一词经常混用，往往与广义的政府指代的对象相同，即经济学中“政府的经济功能也可称之为国家的经济功能，‘政府失灵’亦称作‘国家失灵’，政府干预调节又称为国家干预调节，如此等等”。(15)
政府经济职权产生于国家的社会经济管理职能，是现代市场经济条件下弥补市场作用的非理性效率的必要补充，其目标是解决个体营利性与社会公益性的矛盾，兼顾效率与公平，促进社会与经济的良性协调发展，因此，政府经济职权产生的基础是社会公共利益的需要。(16)现代国家经济职能不断扩张，政府经济职权日益膨胀，对经济社会的影响弥足深广。
按新分析实证法学派代表人物哈特的提法，制定法从广义上说包括良法和恶法，狭义上只承认良法是法。(17)由于社会权在社会及社会成员的发展上的重要意义，所以，从自然法看来，健康权应当是实然法和作为良法的制定法所必须具备的规定。公共物品消费的非排他性也说明了公共物品的消费具有非拒绝性，一个人不可能拒绝使用某种已经被提供出来的公共物品。从法律上讲，一个人没有消费某项具体的已经被提供出来的公共物品，是他对自己的该项权利的抛弃，而不能说他没有这项权利。权利是否存在与权利是否行使的差别是明显的。如果一个人没有生病，没有享受到合作医疗的服务也是这个道理，而不能说国家没有对这部分居民承担责任。
现代国家社会化职能要求国家承担起供给公共物品之责。随着社会国家、福利国家和服务国家观念的确立，当代国家的秩序行政比重日渐下降，政府职能社会化已成为当代政府职能发展的一个显著趋势，这种从单一权力行政向公共服务行政的转变决定了提供基本的公共产品和有效的公共服务，是当今政府的职责所在，而稳定健全的社会秩序和一套合理的制度框架无疑是最为核心的公共物品。
既然公共物品的供给可以是国家直接生产，也可以是由其他市场主体生产，国家就必须保证公共物品供给的有效性和保护社会公众实现公共物品权。一方面，正如政府提供公共物品会产生垄断等负外部性一样，其他市场主体生产公共物品也可能会产生垄断等负外部性问题。其他市场主体取得某一公共物品的生产经营权后，可形成某些垄断优势，并凭借这种优势，可能会提高公共物品消费的价格；还有可能不对消费者提供完全信息，从而欺骗消费者；再者此公共物品在使用过程中还可能产生环境污染等负外部性。另一方面，公共物品的其他市场主体，由于理性“经济人”的特点，由于制度约束的缺失，可能会做出某些有违公共利益的行为。而且，像政府提供公共物品会出现“政府失灵”一样，其他市场主体生产公共物品同样会存在低效率等情况。针对上述问题，政府有责任对公共物品的其他市场主体进行必要的规制，以切实保证公共物品的有效供给。对于合作医疗制度和医疗服务产品也是如此，政府必须保证医疗服务的有效供给。
另外，在其他市场主体生产公共物品的过程中，政府有必要给予公共物品的消费者某种支持。因为公共物品的消费者一般是分散的，而且同样由于“理性经济人”的原因，消费者容易陷入集体行动的困境，不太可能形成强有力的集体行动同公共物品的私人生产经营者讨价还价。这种情况下，政府有必要为消费者提供信息以及其他必要的支持，以促使其他市场主体生产经营的公共物品符合社会公共利益，保护公共物品的消费者权益，即居民在享受医疗服务和医疗产品时，政府必须为居民提供信息和其他必要的支持，充分实现社会公众的健康权。
四、基于政府实施社会资源有偿使用制度，政府应对新型农村合作医疗制度建设承担责任
我国规定，城市土地、矿产及其他主要自然资源的所有者属于国家，国家对社会资源的收益使得其必须为社会公众谋取利益。
土地是最重要的自然生成资本，也是政府所掌握的最重要的战略资源。1987年，深圳市率先实行了国有土地使用权的公开拍卖，在全国首先征收土地使用费，使得土地有偿使用改革在全国全面展开。1996年上海在国内率先建立土地收购储备机构，实现了政府垄断土地一级市场，开创了在收购土地的基础上对土地进行升值拍卖、综合开发利用的先河。既然最重要的自然生成资本、包括农地为国家所控制，其收益归国家所有，故国家应当负责供给公共物品，对新型农村合作医疗承担责任就是供给公共物品一种表现。
另外，社会连带思想也要求政府为新型农村合作医疗承担责任。所谓社会连带是指一种社会关系，即社会中的人们之间的相互作用、相互依赖、相互影响的关系。因为，人们在行使健康权所获取的收益而导致的发展，会对其他社会主体产生影响，赋予每一个社会主体均享有这种权利，致使每个社会主体的发展和每一区域的发展，都能为其他个体或区域的发展产生良性的影响，而不是恶性的影响。相反，当一个居民的健康权不能保障时，会对其他社会主体产生负面影响，而随着无法保障健康权主体的增加，这种负面影响也会急剧增加，从而阻碍社会发展和进步，甚至危及执政党的执政地位。所以，政府应当为居民的健康权承担责任，这也论证了政府为新型农村合作医疗承担责任不仅是缩小社会主体之间贫富差距的一种措施，而且也是提高执政党执政能力的表现。
综上所述，广大农村和农民是一个国家的有机组成部分，国家对构建新型农村合作医疗制度势必要承担相应的责任，这不仅是公平正义思想的体现，因为同样作为纳税人，城镇居民可以享受国家提供的医疗社会保障，农村也应当享受，同时也是建立和谐社会所必需的。具体来说，国家在构建新型农村合作医疗制度中主要承担以下责任：(1)给予制度的支持，使新型农村合作医疗制度成为制度内的事物，避免争议和消除农民的顾虑。(2)加强组织领导，突出规划、协调、引导和服务。各地地方政府要根据本地实际，对新型农村合作医疗制度的建立、运作等，做好规划、协调、引导和服务。(3)发挥财政对农村、农业投入的主渠道作用，对新型农村合作医疗制度予以财政支持。(4)加大对构建新型农村合作医疗制度教育的投入和为农村医疗机构培训医护人员。
注释：
①国务院研究室课题组：《农村合作医疗保健制度研究》，北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社1994年版。
②郑贤君：《论宪法社会基本权的分类与构成》，《法律科学》2004年第2期。
③罗斯·霍恩著，姜学清译：《现代医学批判》，上海三联书店2005年版，第1页。
④［美］马斯洛著：《马斯洛人本哲学》，九州出版社2003年版，第1页。
⑤［美］斯蒂格利茨：《新的发展观：战略、政策和进程》，载胡鞍钢、王绍光编：《政府与市场》，中国计划出版社2000年版，第148页。
⑥徐显明著：《公民权利义务通论》，群众出版社1991年版，第177页。
⑦James M.Buchanan,An Economic Theory of Clubs[J].Economics,V.32,p1-4,1965.
⑧车江洪著：《改革公共部门》，华东师范大学出版社2001年版，第15页。
⑨郑功成著：《社会保障学》，商务印书馆2003年版，第17页。
⑩Richard Cornes and Todd Sandler,"The Theory of Externalities,Public Goods and Club Goods",Cambridge University Press,1995.
(11)Todd Sandler,Collective Action,The University of Michigan Press,1992.
(12)［美］E.S.S萨瓦斯著：《民营化与公私部门的伙伴关系》，中国人民大学出版社2002年版，第69、87页。
(13)［法］卢梭著：《社会契约论》，商务印书馆1980年版，第25-26页。
(14)［美］塞缪尔·P.亨廷顿著，张岱云等译：《变动社会的政治秩序》，上海译文出版社1989年版，第1页。
(15)卫兴华著：《市场功能与政府功能组合论》，北京经济科技版社1999年版，第209页。
(16)吕忠梅等著：《规范政府之法——政府经济行为的法律规制》，法律出版社2001年版，第144页。
(17)［美］德沃金著：《认真对待权利》，中国大百科全书出版社1998年版，第246页。