冯晓平 朴京华
（四平市中心医院急诊科 吉林 四平 136000）
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0342-02
急性有机磷中毒（AOPP）是最常见的农药中毒。有机磷农药目前仍是我国生产和使用最多的农药，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。有机磷农药属有机磷脂类化合物，有机磷农药中毒的机理主要是抑制胆碱酯酶活性,使胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱大量蓄积,作用于胆碱能受体,导致胆碱能神经系统功能紊乱,或直接作用于胆碱能受体,导致下一神经元或效应器过度兴奋或抑制。
有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般急性中毒多在12小时内发病，若是吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药，可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。本类农药中毒早期或轻症可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、乏力等。病情较重者除上述症状外，并有瞳孔缩小，肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干、湿罗音和哮鸣音，腹痛、腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒战等。重症病例常有心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口、鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿），惊厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。血胆碱酯酶在正常的30%以下。吸入中毒患者，呼吸道及眼部症状出现较早，口服中毒常先发生胃肠道症状，皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现，敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变，渐成水泡，患儿有瘙痒、烧灼感。，由于AOPP进展快，病死率较高，严重威胁患者的生命，为了使患者在得到有效的综合救治，我们改进了AOPP的急救方法，提高了抢救成功率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆报道如下：
1.一般资料
自1997年3月至2005年12月共接诊口服AOPP患者246例，将其分成2组：A组为1997年3月至2000年12月，按传统方法接诊的ADOPP患者，共计101例，其中男39例，女62岁。B组为2001年1月至2005年12月，按改良急救方法接诊的AOPP患者145例，其中男62例，女83例。通过前瞻对照研究分析并进行统计学处理。
2.方法和结果
A组：按传统急救方法实施简单院前急救:(1)清除口鼻分泌物，吸氧。（2）建立静脉通道，注射阿托品。（3）洗胃 （4）收入院进一步救治。
B组：按改良急救方法综合救治：（1）脱离中毒环境，脱去污染衣服，清洗皮肤、毛发，侧卧位，清除分泌物。（2）保持呼吸通畅吸氧。必要时气管插管，心肺复苏。（3）建立静脉通路，足量阿托品，根据病情重复用药。（4）洗胃：大量、充分。（5）监测生命体征。（6）导泻。（7）患者意识不清呼吸微弱先气管插管保持气道通畅在洗胃，大大的提高了抢救成功率。
A组101例，死亡10例，死亡率9.90%? B组145例，死亡5例，死亡率3.45%，统计学分析显示：B组患者死亡率明显低于A组（P<0.05）。
3.讨论
急性有机磷中毒治疗原则是立即脱离中毒现场，清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物。
3.1 洗胃：一般情况下，对口服毒物的急性中毒病人，除了有明显的禁忌症(如最近有上消化道出血及胃穿孔，以及中毒引起的惊厥未被控制之前)外，均应进行彻底洗胃。洗胃不彻底可能不能受胃生理排空4小时的限制，即使是超过12小时或更长的间时，胃粘膜皱壁内仍有残留有机磷。因此，病人一来院，首要工作就是尽早彻底洗胃，以制止毒物继续吸收。洗胃方法已为广大医务工作者所熟悉，这里不再赘述。但应注意：洗胃时必须采用左侧头低位，胃管一定要插入食道。并在证实确在胃中方可开始洗胃。不能证实胃管确在胃内之前不可盲目灌注洗胃液，以防呕吐物反流入气管内，在灌洗胃液前，一般先要抽吸数次，以求能吸出胃内的高浓度毒物。洗胃中如果患者出现呛咳、呕吐时，应立即停止洗胃，以防吸入性肺炎或呼吸道窒息。此外，每次灌洗量不宜太多，以300～500毫升为宜。意识不清者再适当减少。每次灌注量与抽出量应该相等。洗胃所用的液体应根据中毒药品所定。洗胃量则应该根据冼出液的色、睐等情况决定。要求洗胃要彻底，直至洗出液进出后不改变颜色、无药物气味为止，洗胃后给予25%的硫酸镁50～100ml或20%的甘露醇200ml留置导泻，如有可能，选用特效解毒药，对症治疗。
3.2 对重危患者，首先应对呼吸、循环、生命指证进行检查，并采取有效的紧急治疗措施。如果呼吸不好，应立即气管插管保持呼吸道通畅，然后洗胃。本文中246例患者，A组101例和B组145例的一般情况、服毒量、毒性分类和病情分类无显著性差异，具有可比性。在急救环节中,A组胺传统方法实施急救，救治结果显示，A组死亡10例，死亡率9.90%，B组死亡5例，死亡率3.45%，B组死亡率明显低于A组，说明改良方法对救治AOPP的必要性。我科自1999年开始，对医生进行气管插管培训，除非特殊情况请麻醉科医生来急诊科插管，极大的提高了危重患者的抢救成功率。另外，对阿托品的使用上互相交流经验，互相学习，快速阿托品化，最大限度的减少气管分泌物，保持气道通畅，是提高抢救成功率的前提。先气管插管，后洗胃，保持气道通畅，防止分泌物堵塞气道。现场急救也非常重要，脱离中毒环境，清洗皮肤，彻底洗胃，反复洗胃，为后续治疗应当时间。近几年随着血液透析，血液灌流的应用，更是极大的提高了抢救成功率。但前提是保持气道通畅，阿托品化，生命指证监测。应该加强对基层医院急诊医生气管插管的培训，以提高危重患者抢救成功率。
3.3 注意识别中间综合症 中间综合症(IMS)，切勿草率认为“中毒反跳”，一般发生于病程之2～5天，表现特征为：清醒者处于阿托品化状态，渐出现肌无力、颅神经麻痹症状为主要表现，如睁眼费力、张口困难、抬头无力、四肢软瘫或无力、严重者呼吸费力或呼吸麻痹、昏迷等为突出表现，而缺乏瞳孔缩小、心率变慢、皮肤苍白等“中毒反跳”症状，由于IMS一旦出现，常持续数天乃至数周之久，阿托品及复能剂无效，一旦呼吸肌麻痹症状出现时，应果断气管插管或切开辅助呼吸，可配以大剂量纳络酮应用，以免失去抢救良机复能剂的使用 注重早期用药及重复分次或连续给药。目的是抢在“时间窗”内给药(48h)，2h内为给药的“黄金时间”。治疗过程中有磷酰化AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，两者处在动态变化中，存在着毒物重吸收和再分布，仍有新结合状态磷酰化ChE，和游离的有机磷，故改变中毒3天后酶老化不能复活、复能剂无效观点。另外，复能剂半衰期仅1～1.5h，肾脏排泄很快，故要根据病情重复给药以保持体内药效，分次连续用药总量不超10～12g/日，根据病情调整间隔及每次量。目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定与解磷定的效价比为1：1.6则1克氯磷定相当于1.6克解磷定。氯磷定可肌注或静脉注射，推荐肌内注射，剂量过大要警惕副作用，如头晕、呕吐、心肌损害、心衰、呼吸抑制、癫痫。
论文作者:冯晓平,朴京华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/16
标签：阿托品论文; 患者论文; 呼吸论文; 农药论文; 有机磷论文; 死亡率论文; 通畅论文; 《医药前沿》2015年第18期供稿论文;