新型农村合作医疗补偿资金的分布特点研究——贵州省H县实证研究，本文主要内容关键词为：贵州省论文,新型农村合作医疗论文,资金论文,实证研究论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
2003年，中国政府提出到2010年全面建立新型农村合作医疗，作为农村医疗保障的制度模式。2005年新型农村合作医疗的试点工作会议制订了2006年全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40％左右、2007年扩大到60％左右、2008年在全国基本推行、2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。截至2007年9月30日，全国开展“新农合”的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53％，参加“新农合”人口达到7.26亿，参合率是85.96％①。新型农村合作医疗受到群众的欢迎，也引起许多学者的关注，他们从试点地区参合率的稳定性、受益面和补偿方案等方面展开相关研究。本文着重对调研地点的新型农村合作医疗补偿资金分布特点展开研究，深入分析补偿资金分布现状的原因，为完善新型农村合作医疗提供合理的建议。本文所提到的补偿资金指H县2006年的大病统筹补偿和门诊费用补偿之和。本文的数据来自H县新型农村合作医疗管理委员会和笔者实际调研。
二、补偿资金的分布现状
（一）补偿资金在医疗机构之间的分布现状
H县的新型农村合作医疗试点开始于2005年，2005年全县参加新型农村合作医疗人数14.9万人，参合率为51.1％，共筹集资金447万元。2006年全县参合人数16万人，参合率55％，筹集资金481万元。2006年H县全年共有8.5万人享受了新型农村合作医疗基金的补偿，补偿总额190万元。其中小额② 补偿费用为84.7万元，占总补偿支出44.6％；大额补偿费用为105.3万元，占总补偿支出55.4％。受补偿方案的影响，H县补偿资金在医疗机构和参合群体之间分布呈现出如下特点：小额补偿费用集中在村卫生室和乡镇卫生院，大额补偿费用集中在县级医疗机构；富裕群体比贫困群体更多地利用了合作医疗补偿资金。
1.小额补偿资金分布现状。2006年，H县的小额补偿总额为84.7万元，补偿人次为9.7万次，人均补偿8.7元，小额门诊补偿受益面广且分布在村卫生室、乡镇卫生院和县级医院。其中村卫生室和乡镇卫生院的小额门诊补偿额度78.6万元，占小额门诊补偿比例的93％；县级医疗机构补偿额度6.1万元，占小额门诊补偿比例的7％。
2.大额补偿资金分布现状。2006年H县的大额补偿费用105.3万元，占新型农村合作医疗总补偿支出55.4％。其中，全县18所乡镇卫生院的大额补偿基金总共累计为25.4万元，占全县大额补偿的24.1％，补偿人次2.6万次，次均补偿费用51.46元；两所县级医院的大额补偿数额为53.6万元，占全县大额补偿的50.9％，补偿人次5377次，次均补偿费用255.25元，各个乡镇卫生院的大额补偿费用无论从数额还是次均补偿费用都远远低于县级医疗机构。县级以上医院26.3万元，占全县大额补偿的25％，补偿人次198次，次均补偿费用1328.28元。
资料来源：H县新型农村合作医疗管理委员会2006年数据
图1 小额补偿费用在三级医疗机构的分布（万元）
县级和县级以上的医疗机构对大病住院补偿有垄断能力。县级补偿资金为53.6万元，次均补偿额255.3元，是乡镇卫生院次均补偿额的4.9倍；县级以上医疗机构的补偿资金为26.3万元，次均补偿额1328.3元，是乡镇卫生院次均补偿额的25.8倍、县级医疗机构的5.2倍。随着住院机构的提高，就诊家庭的医疗费用也相应提高，对家庭经济的影响增大，县级和县级以上医院住院致贫风险性大。
（二）补偿资金在不同收入群体之间的分布特点
补偿资金在参合群体之间分布的公平性是评价医疗保障制度的一个很重要的标准。为了测量H县补偿资金在参合群体之间分布公平性，笔者以各乡镇为基本测量对象，利用各乡镇的收入水平与其获得补偿资金之间的关系来测量补偿资金在参合群体之间分布的特点。本文由于缺少大量详细的农户收入数据，在定义不同收入群体时以H县的各个乡镇作为具体的研究对象。
笔者使用各乡镇实际获得补偿的份额减去筹资的份额（全部合计为“0”）来考察在县的统筹水平上H县合作医疗补偿的公平性。本文把所有乡镇的筹集资金与补偿资金之差的均值作为等差中距的零值点，各个乡镇所筹集的资金与补偿资金的差额跟等差中距的零值点之差作为各乡镇的相对剩余资金数额，再用各乡镇的相对剩余资金数额跟全县所有乡镇的剩余资金数额进行比较得到H县各乡镇补偿份额与筹资份额的等距差。
通过H县各乡镇补偿资金的等距差比较，可以看出不同乡镇之间对补偿基金的使用有较大差距。把各乡镇使用的补偿基金和其人均收入水平结合起来考虑，H县补偿资金在各乡镇之间的分配大致与各乡镇相应人均收入成正比关系，表明较为富裕的乡镇多占了报销的份额，而较为贫困的乡镇实际上在县的统筹水平上接济了富裕乡镇。
三、补偿资金分布的原因分析
（一）补偿资金在医疗机构之间的分布原因
1.小额补偿费用集中在乡村医疗机构的原因。笔者调研发现，小额补偿费用集中在村卫生室和乡镇卫生院，调查地区农村居民患日常病就诊单位依次选择：村卫生室占55.5％，乡镇卫生院占24.0％，县医院占9.8％，自我医疗或不医疗者占10.7％。农民日常患病选择就诊单位主要受离医疗点的距离和信赖医生这两个因素的影响。
（1）医疗机构的距离可及性对日常门诊的影响。从农村卫生服务的可及性来看，村卫生室是最方便的就诊单位，其次是乡镇卫生院。在农村三级卫生网络体系中村卫生室是距农民最近的医疗单位，其医疗服务的距离可及性较好，对方便农民看病发挥着最为直接的作用。在农民的就医选择中，村卫生室和乡镇卫生院都占了相当的比例，农民选择就医地点首先考虑的是就医的便捷性，而非费用、技术水平、服务态度等因素。
资料来源：根据调研数据整理
图2 H县各乡镇补偿资金的等距差比较
案例1：H县C村是个山区村，距离县城20公里，距离乡政府所在地16公里，该村地理位置偏僻，交通不便，人们都舍不得坐公交车，去县城的公交车每周只有一趟，车费来回16元，平时去县城没有公交车，只能步行。村里2006年上报的人均收入是505元，但实际收入要低一些，属于贫困村。村里没有卫生室，村民平时生病大多是挖点草药熬着喝，草药不见效果时才去找医生。最近的医生离本村2.5公里，而且该医生也只能治疗一些常见病如伤风感冒、拉肚子、肺气肿等。但村民们遇到一些自己解决不了的病还是愿意来找他，而不愿意去医疗条件和技术水平更好的乡镇医院和县医院。因为去一趟乡镇医院要3个小时，县医院就更远了。
从案例1可知，农村社区医生日常处理的医疗业务是受距离影响比较大的常见病，对医疗服务需求的敏感性较低。由于需求受空间距离的影响较大，乡村医疗的服务网点应该就近配置，尽可能地接近患者，以便更多地实现有效需求。
资料来源：根据调研数据整理
图3 H县各乡镇收入排序
（2）信赖医生对就诊的影响。乡村医生的低流动性特点增加了农民对其的信赖。在农村，医生和病人既是乡里乡亲又是医患双方。由于农村社区的容量小，人口流动性差，医患双方低流动性所构成的长期、稳定、有记忆的交易过程，在农村社区医疗服务市场中形成了一种医生及其医疗供给的自然连续监督，医生的服务态度、收费、医术等方面都受到患者较强的约束。每个农民都有一个经过长期反复判别的“私人社区医生”，通俗地说，就是在什么情况下习惯找谁，病人与医生形成的信任关系影响农户的就医选择。
2.大额补偿费用集中在县级和县级以上医疗机构的原因。H县的新型农村合作医疗补偿方案规定，不论在哪一级医疗机构就诊和住院，大额费用的补偿比例相同。同时为了方便就诊和住院，规定病人可以自由选择乡镇卫生院和县级医院。在调研中发现H县县级医院和县级以上医院垄断了大额医疗费用，我们从乡镇卫生院和县级医院的医疗服务需求和供给分析其原因。
（1）医疗服务需求方面，乡镇卫生院无法和城市里的大医院甚至县级医院相比，它所处的地位决定了它面对的病人只限制在附近几个村万人左右，尤其是在不富裕的农村，刚刚解决温饱的农民即使手里有点钱，除非迫不得已，决不会把它花到医院里。这种状况使得乡镇卫生院在业务收入上先天不足。另外，随着部分群众择医条件和要求的提高，现有的医疗服务也不能满足群众的就医需要，群众小病在家看、大病出去治的趋势，使乡镇卫生院的业务处于不饱和状态。
（2）乡镇卫生院医疗服务供给能力低下，不能满足病人的需求，自动排斥了病人。H县许多乡镇卫生院医疗设备只有老三件，不能做任何手术，只能看普通的感冒、输液打针和外伤包扎，其医疗技术水平和村卫生室差不多。乡镇卫生院的大额补偿基本上是常见病的医疗费用超过100元后进入大额补偿数额，而不是手术类的大病直接进入大额补偿。因而比较严重的病人和需进行大手术的病人都直接去县级及以上医院诊治。
农村卫生资源在总量不足的情况下，医疗机构的垄断能力促使技术和资金流向更高级的医院（县级及以上医院），技术和资金的流向又进一步加强了县级及县级以上医疗机构的垄断能力，导致了底端医疗服务质量和技术水平的下降。乡镇卫生院在“县—乡—村”三级医疗网中的枢纽作用已经不存在，其医疗条件和医疗水平很难为农民提供大病、重病医疗服务。
通过以上分析可知，在新型农村合作医疗对各级医疗机构实施同样的补偿比例和自由选择医疗机构的情况下，当病人需要住院治疗时，医疗条件和医疗质量便成了病人首先考虑的因素。在补偿模式没有倾向乡镇卫生院、在县和乡镇医疗机构平等竞争的情况下，县级和县级以上医院凭借技术、设备和人才优势垄断了大额补偿费用。
图4 医生、医疗资金和病人流向县级及县级以上医疗机构的原因分析
（二）补偿资金在不同收入群体之间分布的原因
H县新型农村合作医疗处于试点期，缺乏不同收入农户的基层医疗消费数据，在制定补偿方案时没有对不同的群体实行有区别的补偿，而是不论农户的经济状况如何都按照统一的比例补偿医疗费用。然而不论经济状况如何，对同样的医疗费用设立统一的补偿比例线，客观上有失公平，不利于贫困群体。比如，贫穷的农民家庭可能会因为支付高额的医疗费而变卖自己的家产，从而加重他们的贫困；而对于比较富裕的家庭来说，他们只不过因支付医疗费而使自己的财产减少一部分而已。为了说明统一的补偿比例对不同参合人群的影响，笔者调查了60户农户，按照其家庭经济收入分成两组，富裕组的平均家庭经济收入为1544元，贫困家庭的平均收入为832元，测度其面对疾病的应对策略。结果表明，富裕农户和贫困农户的应对疾病策略有显著差异：
1.富裕农户以现金和银行存款为应对疾病风险的主要方式，而贫困农户以出售家畜家禽等家庭财产为主要的应对疾病风险的方式，其家庭成员生病时家庭没有可用现金或银行存款来解决医疗费用。富裕农户把出售家畜家禽和其他财产作为最后的应对策略，而贫穷农户都把出售家畜家禽和其他财产作为初始的应急措施，大约33.3％的贫困农户把出售其他财产作为第一轮的应急措施，53.3％的贫困农户把出售其他财产作为第二轮的应急措施，虽然出售财产是一个筹集医疗费用的有效手段，但应把它看作应对风险的失败。因为出售财产会降低家庭生产力（若出售生产性资产）或消费水平（若出售消费性财产），从而使家庭陷入贫困。
2.富裕农户的社会关系网络强于贫困农户，应对疾病的方式多于贫困农户。在应对疾病时，富裕农户和贫困农户都把子女赡养、亲友借贷、亲友无偿赠予、银行贷款和民政救济等作为应对疾病的风险策略。但一般来讲除民政救济是政策性救助外，富裕农户的亲友借贷和亲友无偿赠予力度高于贫困农户，这可能与其接触的人际关系和社会资本有关系。在农村富裕家庭的亲友和家族也一般比较有钱，经济实力雄厚。在银行贷款方面，贫困农户在三轮应急措施中都没有选择银行贷款，因为银行的贷款需要信用评估或者担保人，而贫困农户一般难以找到担保人或者银行机构考虑到其还款能力差而不愿意放贷。而富裕农户却可以选择银行贷款作为应急措施。
案例2：A是边远山村的一位居民，家庭条件较差，家里共4口人，有2个小孩，1个上初中，1个上高中，年纯收入2000多元，2006年脑溢血手术花费4800元，只做了一次手术，手术后不能劳动，可以拄拐杖走路，留下后遗症，报销了1200元。B是城关镇居民，家庭条件较好，年纯收入6000多元，同样是脑溢血手术，花费8000元，做了两次手术，手术后不用拐杖可以自由行走，后遗症症状明显小于A，报销了3200元。同样的病情，A由于家庭经济困难，只做了必要的手术，从医院回来后处于休息状态，保守医疗，不能劳动，虽然没有生命危险，但是收入水平下降；B由于家庭条件好，手术后恢复较快，一年后可以做些省力的活。通过本案例可以看出，在面对同样的疾病时富裕家庭比贫困家庭有更好的处理策略，而且比较成功。
案例3：C居住在边远山村，离县城25公里，家庭条件较差，2006年生小孩在家里请村卫生员接产，接生费用为60元，没有从合作医疗中报销。D居住在小城镇，离县城10公里，2006年生小孩，因家庭条件较好去医院接生，顺产花费800元，合作医疗保销250元。同样生小孩，由于家庭经济状况不同花费相差很大，而且D享受了合作医疗的补偿资金，C却因为家庭条件较差没有去医院生，也没有得到补偿。
对比富裕农户和贫困农户的应对疾病策略，可以看出在面对相同的疾病风险时，富裕户比贫困户有更大的力量转移风险，避免家庭经济崩溃，减少疾病对家庭生产力的负面影响。从而证实了低收入人群的医疗服务的需求价格弹性比高收入人群高，低收入人群对医疗卫生服务的需求更容易受到支付价格的影响，其面对大病时可能选择放弃治疗或治疗不彻底，也因此导致富裕农户比贫困农户多占有补偿资金。
四、结论与建议
本文研究表明，新型农村合作医疗补偿资金的分布受农民的就诊行为、医疗条件和补偿方案等因素的影响。乡村医疗机构是农民日常就诊最主要的医疗机构，其距离可及性和信赖医生对农户的日常就医影响大，乡镇卫生院的医疗服务能力下降，县级和县级以上的医疗机构对大病治疗存在着垄断优势。新型农村合作医疗制定统一的补偿比例线不利于贫困群体，就医时富人和穷人支付相同的医疗费用，相对他们各自的收入而言导致了穷人支付更高的比例，在补偿资金的使用上形成了贫困群体补贴富裕群体。
补偿资金的合理分布影响新型农村合作医疗的可持续发展，也影响新型农村合作医疗帮助农村居民应对疾病风险的政策效果。为了促使补偿资金更加合理分布，建议：（1）利用新型农村合作医疗试点的有利时机建设村级公共卫生室和乡镇卫生院，适当培养农村医护人员，促进其提高服务水平，增加投入改善基础医疗设备，从技术、资金和医疗设备上保障基层医疗单位服务质量，使所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的医疗服务，从而改善人口的健康状况。（2）制订补偿方案时应结合当事人的经济能力，区分不同收入群体的就医经济风险，即就医者支付医疗费用边际能力的大小，增加决策的针对性，有效地解决不同群体的因病致贫问题，对特困群体还应该开展医疗救助。（3）制订补偿标准时适当向基层医疗机构倾斜，提高乡村医疗机构的报销比例，鼓励农民就近就医，充分利用基层的卫生资源，降低患者的医药费用和间接费用，减轻农民疾病负担，充分体现少花钱多看病的效率原则。
注释：
① www.chinagate.com.cn,2007－11－14
② 小额指补偿额度小于100元，大额指补偿额度大于100元