河南省鄢陵县人民医院 461200
【摘 要】目的：总结腹腔镜技术在急性腹部闭合性损伤的临床应用，并评价其效果。方法：94例急性腹部闭合性损伤患者，在我院采用腹腔镜技术诊治，其中肝破裂32例，脾破裂31例，胰腺损伤6例，腹膜后血肿7例，小肠破裂9例，肠系膜损伤4例，腹内多脏器损伤5例。结果：94例患者采用腹腔镜技术中，66例患者完成腹腔镜手术避免了开腹手术，28例患者需要中转开腹手术。术后随访85例均无并发症出现。结论：严格掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证和中转开腹手术的指征，腹腔镜手术在急性腹部闭合性损伤的应用是可行的。
【关键词】腹腔镜手术；急性腹部闭合性损伤
急性腹部闭合性损伤是腹部外科的常见病和多发病，其病情重，变化快，诊治要求及时准确有效，无论是影像学检查，还是诊断性腹腔穿刺，均有一定的局限性，可导致延误诊断或不必要的手术治疗。腹腔镜技术可对腹部闭合性损伤及时快速做出诊断和处理，而且可以使一些患者避免不必要的剖腹探查。本院于2012年1月-2016年6月共采用腹腔镜技术诊治急性腹部闭合性损伤患者94例，取得满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组94例，男62例，女32例；年龄14～66岁，平均（46.3±20.7）岁。致伤原因：车祸伤49例，坠落伤及砸伤30例，钝物击伤15例。受伤至入院时间1～23h，平均4.3h。临床表现：全组均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，11例移动性浊音阳性，38例诊断性腹穿阳性，89例行腹部B超及CT检查提示腹内脏器损伤，其中：肝破裂伴积液24例，脾破裂伴积液29例，胰腺血肿8例，单纯腹腔积液28例。
1.2 治疗方法 94例患者均采取全麻，仰卧位，术前置胃管及尿管，脐部小切口置气腹针制造气腹成功后，置入腹腔镜进行探查，根据具体情况作其他操作孔，必要时更换腹腔镜与其他主操作孔的位置。腹腔镜下探查腹中积液、漏出物的性状、血液或血凝块聚集的部位、大网膜移向及包裹位置、腹膜及各脏器的色泽改变、裂伤穿孔等以判断何脏器损伤及损伤部位。未明确诊断者选择合适位置做1～2个辅助操作孔配合探查；若明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般做2个辅助操作孔，辅助操作孔与主操作孔的位置关系呈三角形。根据病变情况和腹腔镜技术训练程度再做相应处理。肝、脾实质性脏器损伤者一般可用电凝、超声刀、缝合、蛋白质胶、凝胶海绵等止血；小肠系膜出血者，可电凝止血、钛夹或缝扎止血；内脏小破口，可在腹腔镜下缝合；多发性小肠损伤可在腹腔镜辅助下行小肠切除术，膈肌损伤可在腹腔镜下缝合；因腹内脏器损伤严重，出血量大，病变部位较为隐蔽，尤其怀疑胰、十二指肠损伤者则应及时改行开腹探查术。术中按开放手术步骤探查以预防遗漏其他疾患。
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2 结果
本组94例全部于腹腔镜下明确诊断。发现肝破裂32例，脾破裂31例，胰腺损伤6例，腹膜后血肿7例，小肠破裂9例，肠系膜损伤4例，腹内多脏器损伤5例。50例肝脾破裂损伤较小在腹腔镜下通过电凝、明胶海绵压迫、钛夹止血、缝合、生物蛋白胶等处理止血；行腹腔镜肠破裂修补术5例；钛夹钳夹肠系膜血管破裂出血4例；7例腹膜后血肿无须处理，以上病例均同时在腹腔镜下放置腹腔引流管，避免了开腹手术。中转手术28例：肝破裂伤8例，脾破裂伤5例，其中6例在腹腔镜探查过程中有失血性休克表现立即中转开腹手术；肠破裂4例；胰腺损伤6例；腹内多脏器损伤5例。无手术死亡病例，术后均无腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、肠漏、胰漏等并发症，均治愈出院。腹腔镜手术59例平均住院7.2天（5～12天），未经手术处理的7例腹膜后血肿观察5天后出院，中转开腹手术28例平均住院15.8天（9～19天）。85例行随访6个月，未出现任何并发症。
3 讨论
腹部闭合性损伤发生率高，危害严重，可危及生命，早期正确的诊断和及时处理是降低死亡率和并发症的关键。临床上常根据腹部体征、腹穿情况和辅助检查结果决定是否采用开腹探查术。但过于积极的开腹探查术导致阴性剖腹探查率的升高，另一方面，即使已获得了腹腔脏器损伤的依据，其开腹探查术也有一部分是非治疗性的（可保守治疗），不必要地增加了患者的创伤[1]。腹腔镜可直接窥视并确诊腹腔脏器损伤，且可明确受伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术[2]。本组7例（7.4%）属非治疗性病例。黄延年等[1]的研究中，47例闭合性腹外伤经腹腔镜全部确诊，28例（59.6%）予腹腔镜手术治疗，2例（4.3%）无须处理。本组资料中，94例闭合性腹外伤全部于腹腔镜下明确诊断，59例（62.8%）予腹腔镜手术治疗，7例（7.4%）无须处理。此外，本组经腹腔镜中转开腹28例，为正确选择开腹手术切口和术式提供了依据，减少了不必要的创伤。
腹腔镜用于腹部闭合性损伤治疗尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范[3]。笔者认为，对生命体征相对稳定者，可先行腹腔镜探查，根据腹腔镜探查情况决定是否需要中转开腹。在对腹部闭合性损伤是否伴有内脏损伤有疑问时，因腹腔镜创伤小，更具探查优势。而对于出血量较大、休克症状明显者，不适合行腹腔镜手术。对于腹腔镜探查不清，或怀疑伴腹膜后位、间位器官损伤者，或腹腔镜下处理有困难者，及时中转进腹，则是保证手术安全的决定性因素。在腹腔镜下探查腹腔脏器仍遵循传统开放手术探查步骤，这是预防在探查中出现遗漏的重要原则。
总之，腹腔镜手术在闭合性外伤中的诊断准确率较高，可弥补影像学检查及一般检查的不足，避免不必要的开腹探查，使患者得到及时、有效和合理的治疗。虽然部分患者不能在腹腔镜下完成治疗，但对开腹手术亦有重要的指导意义。对某些复杂的病例，若明确诊断有一定的困难时，剖腹探查仍是十分必要的。此外，经腹腔镜检查确定有脏器损伤而决定保守治疗的患者，仍需严密观察病情，以保证患者得到及时、合理的治疗。
参考文献：
［1］ 黄延年，姚金科.腹腔镜手术在闭合性腹外伤中的应用［J］.中国微创外科杂志，2007，7（7）：680-681.
［2］ 宋占文.腹腔镜在闭合性腹外伤诊治中的应用及评价［J］.中国微创外科杂志，2002，2（1）：103-104.
［3］ 王华，刘青志，张应贵.腹腔镜在闭合性腹部损伤中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：217-218.
论文作者:赵金,耿铁山
论文发表刊物:《航空军医》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/19
标签：损伤论文; 腹腔镜论文; 腹腔论文; 手术论文; 脏器论文; 腹部论文; 腹膜论文; 《航空军医》2016年第18期论文;