上海奉贤区中医医院外科 江维康 201499
【摘要】 目的 探讨疝环充填式无张力疝修补术治疗成年腹股沟疝的临床效果和应用价值。方法 回顾性分析我科自2013年3月至2014年2月用美国Bard公司产品(Bard Mesh Perfix Plug) 行疝环充填式无张力疝修补术治疗成年腹股沟疝病人31例的临床资料。结果 本组病例全部治愈，无手术死亡，1例切口感染，2例出现阴囊水肿、脓肿，1例出现伤口局部疼痛，经治疗症状均消失。随访1-2年，无一例复发。结论 疝环充填式无张力疝修补术是一种符合腹股沟管生理解剖的手术方法，具有手术简单、省时、安全、创伤小、术后恢复快、痛苦小、复发率低等优点，适用于各型成人腹股沟疝，特别是斜疝、直疝、复发疝、股疝等，尤其是对年老体弱病人应为首选。
【关键词】 腹股沟疝；人工合成补片
腹股沟疝是外科的常见病，多发病。男性多于女性，男女发病比例为15:1。一般采取手术治疗。过去通常采用传统手术方式如Bassini，McVay方法手术修补，常有局部疼痛，硬块，牵拉不适，易复发等缺点。近年来随着科技的进步和人们生活水平的提高，人工合成补片疝修补术的应用越来越广泛。它具有操作简单，创伤小，恢复快，无痛苦，感染率低及住院时间短，复发率低等特点，是目前治疗腹股沟疝安全、有效 、可靠、成熟的手术方式。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院普外科自2013年3月～2014年2月收治腹股沟疝施行疝补片修补术的31例病患资料进行分析，并观察患者用人工合成补片修补后的效果。31例患者中，男性29例，女性2例。年龄31～83岁，平均61岁。其中24例为腹股沟斜疝，5例为腹股沟直疝，女性2例为股疝。5例腹股沟直疝中有1例为双侧腹股沟直疝，病程3个月～30年。
1.2 临床表现 大部分表现为腹股沟区可复性肿块，男性24例腹股沟斜疝患者中，有7例肿块进入阴囊，无嵌顿疝。
1.3 应用材料 应用美国Bard公司生产的Mesh Plug补片由锥型充填型补片（Plug）和成型补片（Mesh）即平片组成。补片材料为单丝聚丙烯编织而成。具有良好抗感染力和组织相容性。有较大的强度（每平方米可承受250磅张力强度）。无致癌性。
1.4 手术方法 取平行于腹股沟切口长约5-6cm，切开腹外斜肌腱膜，保护腹股沟神经和髂腹股沟神经，游离精索。在精索前内方找到疝囊。游离疝囊至内环口。别切开疝囊，完整回纳疝囊后，用锥型充填型补片即网塞（裁剪成合适大小）由内环口充填，锥型指向腹腔内方向。补片的边缘不要高出内环口。沿着内环口边缘与补片边缘间断缝合4～6针。在精索的后方、腹横筋膜前将平片补片放置平整（把平片裁剪成合适大小，圆弧形指向耻骨结节，分叉指向内环口方向）。第一针把补片的圆弧形边缘缝合至耻骨结节一针，补片内侧缘缝合与联合肌腱（间断缝合2～3针），补片外侧缘缝合至腹股沟韧带内侧缘2～3针，分叉处缝合2针（缝合至腹内斜肌和腹横肌弓状下缘）。将置于精索后方与联合肌腱和腹股沟韧带间的补片间断缝合固定，加强腹股沟管后壁，代替传统的缝合联合肌腱和腹股沟韧带，减少张力（即所谓的“无张力”）［1］。注意精索血运情况。彻底止血，保证补片无张力，逐层缝合各层，结束手术。严防睾丸提高移位，在阴囊外牵拉同侧睾丸。术后注意提高阴囊，同时配合局部沙袋压迫24h，以防阴囊血肿。术后未应用抗生素。术后第2天即可下床适当活动。术后4天即出院，一般住院时间仅7-8天。
直疝患者手术方法基本相似。只是疝环口位置不同而已，直疝内环口位于直疝三角，口较大，网塞要大。对于复发性疝手术方法大致相同，只是术中要仔细分离粘连，手术有一定的难度而已，同样可以放置补片。
股疝手术取腹股沟韧带上入口，即切取腹股沟韧带中点上方2cm与耻骨结节的连线，长约5-7cm，切开皮下至腹外斜肌腱膜表面，沿腱膜向下方游离，显露股疝，疝囊、游离疝囊至腹股沟韧带下方，在腹股沟韧带上2cm处打开腹外斜肌腱膜，游离圆韧带，显露腹横筋膜，向耻骨结节方向切开腹横筋膜，将游离的疝囊向上推送，使疝囊回纳，对于难回纳的可找开腹股沟韧带和疝囊。疝囊回纳后游离股环周围腹膜前间隙显露出耻骨、耻骨结节深面及股静脉内侧管鞘。将bard平片置入游离好的腹膜前间隙，遮盖好股环，缝合固定于耻骨梳韧带、腹股沟韧带、耻骨结节、腹内斜肌腱及联合腱，缝合切开的腹横筋膜，逐层缝合切口。
1.5 结果 所有31例手术患者中，手术全部成功。无一例复发（随访1-2年），未发生排斥反应。其中一例脑梗死后遗症长期卧床老年患者出现切口感染及阴囊积液感染，经积极抗炎治疗后切口丙级愈合，国内报导腹股沟疝无张力修补术切口感染率为3%[2]。
出现阴囊水肿，垫高阴囊5天后水肿消失。术后1例患者感觉切口局部疼痛，经物理治疗疼痛逐渐消失。术后第2天可下床适当活动。
2 讨论
腹股沟疝是中老年男性常见病，多发病。成年腹股沟疝发病主要原因是腹横筋膜的薄弱或缺损，腹腔内压增高和自身嵌闭机制障碍[3] 。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹横筋膜是腹股沟管后壁的主要组成结构，后壁薄弱，张力减低，腹内压增高时腹内脏器发生移位而形成疝。各种传统的疝修补手术方法常采用高位结扎，如Bassini，McVay法，强行把腹股沟韧带和联合肌腱或耻骨梳韧带缝合在一起，因不符合人体的正常解剖生理特性。是非生理性修补，缝合张力较高。传统疝修补术要求广泛分离组织，创伤大，手术时间长，术后并发症多，卧床时间长，术后疼痛明显、恢复慢等缺点，传统手术治疗腹股沟疝复发率很高，约占全部手术病例的10%~15%[2]。患者因术后疼痛和牵扯感不能直立，加上组织水肿，术后发热较常见。这类患者术后通常要求卧床三天，防止疝复发。还有用预防性抗生素天数多，住院时间长，这样患者的总费用也没有节省多少。
1989年Lichtenstein首次提出“无张力疝修补术”这一概念[4]，自1993年Rutkou用聚丙烯网制成伞形网塞(Perfix Plug)及网片(Mesh)用于临床，使疝修补术发生了巨大的变化。疝环充填式无张力疝修补术(PMHR)的网塞和网片的使用，提供了“无张力”修补的条件，精索解剖位置不变、腹股沟区保持原状，无需广泛分离组织，创伤小，因此术后病人不会出现传统疝修补术后的严重疼痛和牵扯感。对于术前合并有慢性咳嗽、习惯性便秘及前列腺增生症排尿困难者，术后亦无复发。疝环充填式无张力疝修补术的优点在于补片材料理想，由聚丙烯单丝编织的Bard补片是不可吸收的，与组织相容性好，其园锥型花瓣样结构呈现开放状态，有利于分散腹腔内压力，这是此术式复发率低的原因之一，另外补片可刺激周围组织快速发生成纤维细胞反应以加强薄弱后壁的强度，因此可大大降低复发率。据Rutkow等[5]报道，无张力疝修补术后复发率<0.1％，复发性疝的复发率<2％，说明网塞加网片的无张力修补术是一种可靠的复发率低的腹股沟疝修补术。随着医疗技术的进步及医生材料的飞速发展，疝人工合成补片发展迅速。由于疝人工合成补片的优良特点，它使得疝外科趋于完美。在美国疝手术门诊就能完成，较大的疝才住院手术，而且也不必卧床休息［6］。随着科技的进步，补片材料发展很快，由过去的聚丙烯到现在的航空材料如美国戈尔公司生产的补片，可以放在腹膜内外，不会与腹膜粘连。但价格过于昂贵，难以推广。
补片修补具有：创伤小，无疼痛，手术操作时间短，比传统手术方法节约时间约20分钟，复发率低（国内报道复发率大约在1%［2］），住院时间短，总费用不高等特点。补片本身具有强大的抗力，抗折裂，抗感染和良好的组织相容性。组织在网眼内生长，形成瘢痕组织，以达到一定的强度，加强腹股沟管后壁的效果［7］。因此并不会增加切口的感染率，反使修补部位更为牢固。
对于成年人及较大的疝和复发疝，还是建议用补片修补为好（因为复发率低）。对于经济条件较好的地区或患者也建议用补片修补。在做人工合成补片疝修补术时，有几点必须注意：（1）术中疝囊高位游离而不是高位结扎，使疝囊与腹膜前形成一个间隙以置入疝环充填物，近端残留疝囊与充填物大小应适当。（2）充填物的外瓣完全进入疝环，使之不突于腹横筋膜，并与疝环或腹横筋膜妥善固定防止脱出。（3）网片在精索后要平整，勿折叠。网片圆弧形头段牢固缝合在耻骨结节上，防止复发。（4）中应避免血管损伤，止血要彻底，防止渗血，以减少感染。由于补片是异物，一旦发生感染，往往要重新手术取出补片，再手术难度较大，因为手术区内粘连严重（由于补片的异物作用）。(5)若遇到髂腹下神经前皮支穿出腹外斜肌腱膜影响平片平铺修补，可根据神经直径将补片剪口，将神经自补片表面穿出（类似精索），避免切断神经，以减少术后病人皮肤麻木感。（6）对于嵌顿疝和急诊疝手术尽量不要用补片修补，因为周围组织炎症，水肿，局部容易积液，即使放了补片，细菌容易在局部积聚，生长，而至手术失败。（6）疝手术一次手术通常不做双侧同时修复。因为修复中较大的张力增加了疝的复发率及手术并发症。但小的疝及用补片修补时可同时双侧进行。（7）在修补直疝时，可能遇到疝内容为膀胱组织，有时难以识别。所以在术中有必要行插导尿管。可以帮助识别，以免损伤膀胱。
传统疝气手术方法，张力较大，容易出现并发症，易复发[8]。
随着医疗技术的发展，无张力疝修补术得到广泛应用，而且疝补片材料越来越科学。人工合成补片无张力疝修补术是一种符合腹股沟管生理解剖的手术方法，具有手术简单、省时、安全、创伤小、术后恢复快、早期下床活动、痛苦小、复发率低等优点，适用于各型成人腹股沟疝，特别是斜疝、直疝、复发疝、股疝等，尤其是对年老体弱病人应为首选。
【参考文献】
［1］孙惠军，孙海湘，石俊忠等.膨体聚四氟乙烯软组织补片与腹股沟斜疝修补术[J].腹部外科，2001，14：246-247.
［2］徐颖璐； 李建海 腹股沟疝无张力修补术切口感染的影响因素分析及干预对策[J]. 中国现代医生，2013（32）.
［3］吴在德主编，外科学．第5版．北京：人民卫生出版社，1999：448.
［4］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et a1．The tension—free hernioplasty．Am J Surg，1989；157(2)：188.
［5］Rutk～ow IM，Robbins AW．Hernia repair．the mesh plug hernia repair．Chapman＆ Hall Medical,1996；59—67.
［6］Jeremy Goodman.李林（译）.华盛顿外科应急指南.天津：天津科技翻译出版公司，2005，668-670.
［7］张启瑜，钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2006，44-45.
［8］曾义兵， 杨春. 普理灵三维疝装置（3-DP）在青年人腹股沟疝56例治疗中的应用[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2009（03）：176-178.
论文作者:江维康
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/13
标签：腹股沟论文; 手术论文; 术后论文; 韧带论文; 耻骨论文; 肌腱论文; 修补术论文; 《名医》（学术版）2016年第2期论文;