李静a 李志刚a 王利军b
a.天津第四中心医院急诊科；b.神经内科 天津 300140
摘要：目的 探讨改进院内卒中应急流程对急性缺血性卒中患者入院至静脉溶栓门-针时间（door-to-needle time，DNT）的影响。方法 以 2016 年 07 月-2017 年 12 月重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓的急性缺血性卒中患者为实验组，采用改进后院内卒中绿色通道应急流程。以 2015 年 01 月-2016年06 月改善流程前 rt-PA 静脉溶栓的患者为对照组，评价两组患者的 DNT 时间。结果 对照组 DNT 时间中位数（87.26±10.47）min，而实验组 DNT 时间（55.19±6.20）min，两组间有显著差异（P<0.05）。结论 通过院内卒中中心多学科配合实施等一系列的改进措施，可优化急性缺血性卒中患者急诊就医流程，减少 rt-PA 静脉溶栓的院内延误时间。
关键词：缺血性脑卒中；rt-PA；静脉溶栓；门-针时间
Abstract：objective to investigate the effect of improving the emergency procedure of hospital stroke on door-to-needle time of DNTs from admission to intravenous thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke. Methods the patients with acute ischemic stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator（tissue plasminogen activator rt-PA）intravenous thrombolytic agent from July to December 2017 were treated as experimental group. The improved green channel emergency procedure was used. WithPatients with rt-PA intravenous thrombolytic therapy before the improvement of procedure were used as control group from January，2015 to June，2016. DNT time was evaluated in both groups. Results the median DNT time of the control group was 87.26 ±10.47 minutes，while that of the experimental group was 55.19 ±6.20 minutes. There was significant difference between the two groups（P < 0.05）. Conclusion A series of improvement measures，such as multi-disciplinary cooperation with hospital stroke center，can optimize the procedure of emergency treatment for patients with acute ischemic stroke and reduce rt-PA intravenous thrombolysis.Delay in the hospital.
Key words：ischemic stroke rt-PA；intravenous thrombolysis；portal needle time
随着人口高龄化的加速和生活方式的改变，血管病危险因素不断增加，导致卒中发病率显著上升。脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，给患者家庭和社会带来了沉重的负担，也成为全球范围内的重大公共卫生问题。2012年我国卫生部调查结果显示缺血性脑卒中占急性脑血管病的80％，再灌注时间每延误30 min，90 d良好预后可能性下降12％[1]。急性缺血性脑卒中早诊断、早治疗非常关 键。目前，最有效的方案仍是国内外诸多指南推荐的超早期内（＜4.5h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓，但目前急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低。由国内多家城市医院参加的中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）在全国范围内进行登记的卒中项目，对参与项目医院所有适合使用静脉rt—PA的患者进行了分析，研究显示，21．5％的患者在发病3 h内到达急诊室，12．6％的患者适合溶栓治疗，最终只有2．4％的患者进行了溶栓治疗，从患者进入急诊室到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均为116 min，比发达国家明显延长[2]。众所周知，溶栓治疗非常强调“时间窗”，我们要尽可能为患者争取治疗时间。由于急诊通常是医院缺血性脑卒中患者的首诊地，因此以急诊科为中心，改进卒中应急绿色通道流程，缩短院内延误，就显得尤为重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续 503例患者为 2015 年 01 月至 2017 年 12 月于本院急诊就诊诊断为缺血性卒中并行静脉溶栓。其中实验组为 2016 年 07 月-2017 年 12 月进入实施急诊卒中绿色通道溶栓流程后的 347例患者，而 2015 年 01 月-2016 年 06月的 156例患者为对照组，其采用的是先前传统的静脉溶栓流程。
1.2 入组标准
（1）年龄>18 岁；（2）症状符合缺血性脑卒中的诊断，并具有可评估的神经功能缺损；（3）卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间在 4.5h 以内；（4）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NHISS）评分 4-24 分；（5）患者家属签署知情同意书。
1.3 排除标准
（1）头颅 CT 检查发现多叶脑梗死（低密度影>1/3大脑半球）；（2）头颅 CT 检查发现高密度病灶（出血）；⑶卒中症状在溶栓前迅速好转；（4）实验室检查提示血小板计数＜100×109 个/L，红细胞比积＜25%；（5）患者在口服抗凝药物，国际标准化比值 INR＞1.7；（6）有活动性内出血；（7）既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史；（8）近期内（30d 内）有过手术实质性脏器的活检、腰穿、外伤（包括头外伤），内脏损伤者；（9）患者或家属拒绝溶栓治疗。
1.4 研究方法
1.4.1 溶栓流程 对照组为改进院内流程前的常规溶栓流程：⑴患者入院后由急诊医生接诊初步判断为脑卒中，完成头颅CT后建立静脉通道，抽血化验后收入神经内科；（2）住院后神经内科医师判断符合溶栓适应症，排除溶栓禁忌症，即刻联系二线主任，由主任决定是否启动溶栓程序，和家属病情沟通，家属签署知情同意书后启动溶栓治疗；⑶护士从住院药房取来药后行溶栓治疗。实验组则为 2016年 07 月开始采用改进后的溶栓流程，在原有溶栓流程基础上做了如下整改：⑴整合神经内、外科成立神经病学中心，利于技术和人员的重新排列组合，利于卒中中心的发展壮大。（2）建立亚专科特色，发挥优势特色，神经介入（专门溶栓和介入），血管康复（发挥康复指导优势），系统神经疾病，神经外科，神经重症医学等。（3）溶栓前移，建立急诊溶栓室。卒中患者就诊时由分诊护士初步判断即可启动卒中应急流程，呼叫神经内科科住院，实行先就诊后缴费，多科室合作，急诊内科医师接诊询问病史查体后开通绿色通道，先抽血送检，后头颅CT，化验和检查都卒中优先，神经内科科住院在急诊溶栓室完成溶栓治疗，药物提前备药（急诊备溶栓药物），建立由120、急诊室、化验室、病房共建的卒中群，微信及时上报化验结果。
1.4.2 溶栓方案 根据中国 《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012 版）》[3]，rt-PA 使用剂量为 0.9mg/kg，最大剂量为 90mg。将总剂量的 10%在 1min 内静脉推注，剩余的 90%予微泵静推，持续 1h。
1.4.3 观察指标 收集患者的基本信息与临床病史、查体、影像学检查、实验室检验等相关资料，重点记录每月静脉溶栓例数、所有患者从入院的时间至开始溶栓的时间（DNT），溶栓率。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
研究期间，实验组共入组 347例，其 中男 233例，女114 例；年龄 42-83 岁，平均（60.42± 2.20）岁；对照组入组 156例，其中男 102 例，女 54 例；年龄 47-81 岁，平均（58.23±2.33）岁。2 组年龄和性别比例无显著差异。
2.2 观察指标比较
3 讨论
缺血性卒中是当今威胁人类健康的主要疾病之一，抢救可逆性缺血组织是主要的治疗目标。早期 rt-PA 静脉溶栓是帮助恢复血流的最重要措施，对改善患者缺血半暗带，提高血管再通，减轻致残等具有积极的促进作用。因此，对于发病早期的缺血性卒中患者而言，时间就是生命，应分秒必争。目前我国缺血性卒中患者静脉溶栓治疗率仍非常低，由于患者顾虑或是经济条件受限等种种原因，这一比例可能更低。出现这一现状的原因是多方面的，溶栓对时间要求的苛刻性是非常重要的一个因素，如公众对缺血性卒中的认识缺乏，未能对早期的症状和体征引起重视，以至于错过了最佳治疗时机；入院后如按常规的就诊流程，如分诊挂号、急诊就诊、化验、影像学检查，办理入院手续及入院后检查取药等过程繁琐，极有可能耽误最宝贵的治疗时间。时间就是大脑，如何改进卒中应急绿色通道，保证患者能在规定时间范围内接受溶栓治疗，刻不容缓。芬兰赫尔辛基大学中心医院早在 2002 年便尝试在 CT 室施行 rtPA 首剂给药，随后进一步将患者的首诊地点从急诊搬迁至 CT 室，极大简化了溶栓流程，DNT 稳定在 20min[4]。德国柏林卒中研究中心采用特殊的配备 CT 机以及神经科和影像科医生的卒中急救移动单元开展溶栓治疗，该方法其比传统的溶栓流程缩短 25min，且不增加出血转化风险[5]。由于某些条件限制，我们无法完全效仿上述研究中心的方法，但是依然可以通过努力，在旧的卒中流程基础上缩短 DNT，包括定期开展宣教，向广大群众普及早期识别卒中，以及静脉溶栓等知识，有了初步认识可缩短溶栓知情同意书的签署时间；整合神经内外科、急诊科、影像科、化验室等相关科室，建立院内卒中应急小组；设立包括120在内卒中微信群，确保信息迅速有效地发至卒中小组成员；在急诊完成溶栓后转入病房。定期开展业务学习，对已溶栓病例进行分析，发现不足和需要改进的地方，不断吸取经验、优化流程等。本研究结果显示，上述举措确能缩短我院急性缺血性卒中患者的 DNT时间，为缺血性卒中患者争取到更多时间，降低致死和致残的风险，促进患者更好地恢复。
参考文献：
[1]Khatri P，Yeatts SD，Mazighi M，et a1．Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke：an analysis of data from the Interventional Management of Stroke（IMS Ⅲ）phase 3 trial[J]．Lancet Neurol，2014，13（6）：567-574．DOI：10．1016／S1474—4422（14）70066-3．
[2]王文，朱曼璐，王拥军，等．2012中国心血管病报告[J]． 中国循环杂志，2013，28（6）：408-412．DOI：10．3969／ j．issn．1000-3614．2013．06．003．
[3]重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共 识（2012 版）[J]. 中华内科杂志，2012，51（12）：1006-1010.
[4]Meretoja A，Strbian D，Mustanoja S，et al. Reducing inhospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis [J]. Neurology，2012，79（4）：306-313.
[5]Ebinger M，Winter B，Wendt M，et al. Effect of the use of ambulance -based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke：a randomized clinic.
论文作者:李静a,李志刚a,王利军b
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/24
标签：溶栓论文; 缺血性论文; 卒中论文; 患者论文; 静脉论文; 时间论文; 流程论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;