广东三九脑科医院康复训练中心 510000
摘要：脑瘫痉挛型内翻马蹄足畸形极大影响步行时稳定性及其日常生活质量，寻找有效地治疗方法，已成为当今医学界的重要课题之一。本文结合近七年来脑瘫的临床治疗及科研，对脑瘫患者内翻马蹄足畸形术后康复的治疗进行了归纳和总结，这些方法在临床上皆取得满意的疗效。
关键词：脑瘫；痉挛；马蹄足；术后康复
脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行 性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。其主要由早产、难产、窒息等诸多因素造成[2]。脑瘫患儿常存在踝关节跖屈肌的痉挛，导致小腿三头肌短缩和马蹄步态。小腿三头肌的异常收缩会导致在功能活动中（如行走时）踝关节不能背屈。步行中，患儿不能足跟先着地，因而不能在站立相周期性伸展[3]。患儿既不能在步态中被动伸展踝关节跖屈肌，同时踝关节背屈肌力量下降，二者结合导致小腿肌肉的正常弹性下降。临床将脑瘫分为痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型、共济失调型、混合型共六种类型，以痉挛型脑瘫最为常见。牵张反射亢进是痉挛型脑瘫的特征，表现为肢体肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲，剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。马蹄足畸形是痉挛型患儿最常见的并发症[4]，主要由于上运动神经元受损，失去了对下运动神经元的控制，导致小腿三头肌牵张反射亢进，踝关节胫前后肌群肌力不平衡，跟腱紧张挛缩，小腿三头肌肌力较胫前肌强，产生足下垂[5]，临床表现为足跟不能着地，前足负荷增加，步行时更明显；支撑相稳定性降低，身体重心不能平稳转移；摆动相足廓清不充分；早期跟腱痉挛，长期可引起跟腱挛缩，关节僵直以及邻近的继发性损害。随着医学进步，脑瘫医治后的康复训练，对于脑瘫病人的完全康复，有着重要意义。下面对脑瘫跟腱延长术后的康复训练方法进行阐述。
跟腱延长术后康复医生和治疗师需解决术后疼痛、跟腱粘连、踝关节活动范围受限等问题，以便患儿术后更好地进行功能活动和控制。康复目标是患儿可恢复足跟一足趾步态，术后早期活动有利于维持周围肌腱、韧带、骨及软骨的正常生物力学特性，有助于愈合肌腱的血供、胶原纤维重塑，增加胶原纤维数量以增强愈合肌腱的强度。
一、术后康复：第一阶段（1—2天）
目标：1、控制术后疼痛、肿胀、痉挛；2、强调仰卧位姿势以增加膝关节伸直；3、维持膝关节活动范围；4、鼓励主动足趾活动。
治疗措施：1、指导训练患儿正确的姿势。仰卧位踝关节下方垫枕，以被动牵拉膝关节。刚开始时，抬高患肢以控制术后水肿；2、鼓励足趾活动；3、指导患儿膝关节被动伸直；4、轻柔地直腿抬高以延长腘绳肌；5、若能忍受，开始锻炼股四头肌。
二、术后康复：第二阶段（第3天至除去石膏）
目标：1、控制术后疼痛、肿胀、痉挛；2、仰卧位时利用姿势伸直膝关节；
3、保持膝关节被动和主动活动范围；4、鼓励主动足趾活动；5、保护下负重，本体感觉恢复，增加站立和行走距离；6、恢复术前康复治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
治疗措施：1、继续第一阶段的治疗方法；2、可以开始主动膝关节伸直训练
3、恢复术前康复治疗，促进本体感觉恢复；4、轻柔地被动直腿抬高；5、股四头肌锻炼；6、步态训练强调姿势以及站立相膝关节伸直（适用于能行走者）。
三、术后康复：第三阶段（去除石膏至去除石膏后3周）
目标：1、在膝关节被动和主动伸直状态下，促进踝关节的背屈功能；
2、锻炼背屈肌力；3、在延长的位置（膝关节伸直位背屈踝关节）锻炼跖屈肌力；
4、指导患儿或监护人在白天正确使用踝足支具，以维持踝关节活动范围；5、促进行走的耐力和独立程度。
治疗措施：1、距下关节中立位轻柔背屈踝关节，不要超过正常范围；2、被动伸直母趾以利足离地；3、踝泵（重点训练背屈）；4、站立位在延长位置训练踝跖屈肌等长收缩；5、由坐至站，重点训练距下关节中立位，胫骨在足上前移；6、渐渐开始练习台阶站立相稳定性，改善胫骨在足上前移的控制能力；7、开始练习步态中蹬地动作；8、继续开展家庭训练计划：根据评估结果调整进度。
四、术后康复：第四阶段（石膏去除后第3—6周）
目标：1、提高跖屈肌与背屈肌的协调收缩；2、改善步态中踝关节的运动学表现；3、改善行走耐力和独立性至超过术前水平。
治疗措施：1、继续第三阶段的治疗措施；2、单脚站立以改善协同收缩；3、锻炼胫前肌以及背屈肌，以改善步态中足跟着地（足跟行走）；4、离心性跖屈动作（倒退行走，上下台阶，由蹲伏至站立）；5、动态足反应；6、平衡训练平衡木行走，前后足尖碰足跟行走；7、开始练习步态中蹬地动作；8、家庭训练计划：根据评估结果调整进度。
五、注意事项
1、避免膝关节长时间屈曲（如坐位）；2、监测有无因石膏引起的皮肤刺激和过紧压迫；3、监测露在外面的足、足趾有无水肿。
据报道[6]，我国学龄前儿童中脑瘫患儿约为31万，患病率约为1.86%，而脑瘫患儿最常见的临床表现为运动异常，常伴有视力、听力、语言或智力障碍，可见脑瘫是造成患病儿童残疾的重要因素，但是，目前对脑瘫的治疗尚无特效药物，经矫形手术为痉挛型脑瘫患儿缓解马蹄足畸形、改善肌力或是纠正畸形，可以为患儿后续的行走康复训练创造较好的条件，最重要的还是术后及时、正确且个体化的专业康复训练[7]。有报道指出[8]，脑瘫患儿长期坚持有效、系统的康复训练，有助于促进患儿的大脑发育，重建神经运动通路，改善粗大运动功能和纠正异常姿势。
小结：允许患儿术后用短腿石膏靴和器械保护下早期下地行走，维持正确位置和膝关节伸直很关键。一旦去除石膏，治疗师需要解决踝关节活动范围受限问题，同时锻炼踝、足的肌肉力量，以便更好地进行功能活动和控制。跟腱延长术后运动康复必须按阶段逐步训练，被动牵拉时应避免疼痛，增加患儿康复信心，引导主动参与训练，与日常生活相融合，长时间步行时需要辅助工具，增加步行耐力及长距离时必须在患儿可以忍受的范围内逐渐递增。
参考文献：
[1]中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分，2015年，第30卷，第7期.
[2]万鸽.上肢作业治疗在幼儿偏瘫型脑瘫中的临床疗效分析[J].中国实用医药，2015，3（2）：249—250.
[3]Bleck，E.E.Orthopaedic Management in Cerebral Palsy.JB Lippincott，Philadelphia，2014.
[4]Lin CL，Lin CJ，Huang MT，etal.Mesh Achilles tendon lengthening-anew method to treat equinus deformity in patients with spastic cerebral paslsy：surgical technique and early results[J].J Pediatr Orthop B，2013，22（1）：14-19.
[5]张天久，俞松，杨小红，等.跟腱延长前移术治疗脑性瘫痪痉挛型马蹄足的疗效[J].实用儿科临床杂志，2012，27（10）：795-797.
[6]李红丽.小儿脑瘫45例的家庭综合康复训练效果分析[J].中国儿童保健杂志，2012，20（6）：555-558.
[7]Nnsenga-Leunkeu A，Shephard RJ，Ahmaidi S.Anomalous relationship of heart rate to oxygen consumption in children with hemiplegic cerebral palsy[J].The Health & Fitness Joumal of Canada，2014，（1）：14-15.
[8]Chen CL，Kang LJ，Hong WH，etal.Effect of therapist-basd constraint-induced tferapy at home on motor control，motor performance and aily function in children with cerebral palsy：a randomized controlled study[J].Clin Rehabil，2013，27（3）：236-245.
论文作者:吴金飞,刘牡凤,杨泽烘
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/15
标签：术后论文; 膝关节论文; 患儿论文; 脑瘫论文; 跟腱论文; 步态论文; 踝关节论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;