（牡丹江心血管病医院麻醉科 黑龙江 牡丹江 157011）
【摘要】目的：探讨主动脉瓣狭窄瓣膜置换术的麻醉处理方法。方法：选取2014年1月—2016年6月收治的主动脉瓣狭窄患者55例行主动脉瓣置换术治疗的麻醉处理方法进行分析。结果：55例患者拔管时间为28.8±14.2h，ICU停留时间为2.5±1.5天，术后住院时间为30±5.5天，其中53例治愈出院，死亡2例。结论：临床麻醉维持患者的心脏瓣膜置换术适度应激状态,降低炎性反应,术后早期恢复并拔管。
【关键词】主动脉瓣狭窄；麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0229-01
主动脉瓣狭窄使左室收缩期压力负荷增加，左室必须通过加强收缩或延长射血时间才能使心输出量维持正常[1]。长期左室负荷过大，可导致左室向心性肥厚，室壁僵硬，舒张能力减弱，充盈量减少，心输出量下降，同时伴有左房压升高和肺淤血等改变。选取2014年1月—2016年6月收治的主动脉瓣狭窄患者55例行主动脉瓣置换术治疗的麻醉处理方法进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的55例主动脉瓣狭窄患者，男32例，女23例，年龄37～72岁，平均46±3.5岁。左室6.5±2.6cm，心功能2～3级46例，4级9例。体重35～58kg，平均42±5.5kg。所有手术均在气管插管静吸复合全麻、低温、体外循环CPB）下进行。
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1.2 方法
1.2.1术前用药 一般予以吗啡0.05～0.1mg/kg、东莨菪碱0.2～0.3mg，以少量、不抑制呼吸循环为宜。
1.2.2麻醉诱导和插管 危重患者诱导前应备好，西地兰0.4mg/20ml，2%利多卡因10ml，异丙肾上腺素0.01mg/ml共5ml，多巴胺1mg/ml共20ml等急救药品，推荐采用静脉诱导，咪达唑仑0.15～0.2mg/kg，芬太尼5～15μg/kg和泮库溴铵0.08～0.1mg/kg或阿曲库铵0.3～0.6mg/kg或维库溴铵0.07～0.15mg/kg。机械通气根据血气结果调整呼吸频率和潮气量，一般呼吸频率10次/min，潮气量10ml/kg，保证动脉血二氧化碳分压在4.6～6kPa。
1.2.3麻醉维持和管理 麻醉应尽量避免引起心动过速，但又要防止心动过缓。由于这类患者术前已用了洋地黄制剂，Ca2+通道阻滞药及β受体阻滞药，如过多采用引起心动过缓的药物可造成严重的心动过缓，甚至房室传导阻滞及窦性停搏[2]。因此应注意药物的搭配心排血量低的患者应少用或不用吸入麻醉药，因其可抑制心肌而进一步降低心排血量。输液常用乳酸林格液，体外循环前一般不输血，心功能差的患者输液不宜快，以免加重前负荷，一般以2～4ml/(kg?h)。体外循环运转中，根据患者的血细胞比容维持在20%～50%，确定是否输血或血浆等。停机后根据动脉压、中心静脉压、尿量等将机器内血液回输，还可从静脉输入血小板或血浆或全血。
1.2.4心脏复跳后处理 停机前准备好硝普钠、多巴胺和多巴酚丁胺，用输液泵调节，以支持和维持循环功能，硝普钠按0.5～2μg/(kg?min)速度，多巴胺按1～10μg/(kg?min)速度输入。若心动过缓或二度、三度房室传导阻滞可单次静注阿托品0.5mg，或异丙肾上素5μg/次或者说～4μg/(kg?min)静滴。如心室率仍慢，应及早安装起搏器。瓣膜疾病因术前口服利尿药或转流中使用速尿，一般转流中、转流后尿量较多，应及时查血清钾浓度，根据尿量补钾，每排出100ml尿静脉中滴入105氯化钾1.5ml。
2.结果
所有患者均顺利完成手术，CPB中开放主动脉阻断钳后自动复跳40例，电除颤复律15例；所有患者均顺利脱机，23例带临时起搏器送入ICU，术后IABP辅助3例。术后发生呼吸困难2例，偶发或频发室性早搏10例，麻醉诱导时舒张压下降至30mg以下4例，均给予相应的处理措施后好转。55例患者拔管时间为28.8±14.2h，ICU停留时间为2.5±1.5天，术后住院时间为30±5.5天，其中53例治愈出院，死亡2例，因术后突发室颤抢救失败，与麻醉无关。
3.讨论
麻醉管理中维持窦性心律、维持充足的血容量、避免心动过速。主动脉瓣狭窄左室顺应性下降，左房收缩泵入左室的血流占左室容量负荷的40％，故维持窦性心律对主动脉瓣狭窄的病人至关重要。前负荷对于主动脉瓣狭窄的病人是保证一定心排血量的前提，所以应综合临床观察予以患者充足的容量，同时慎用硝酸甘油类扩血管减少容量负荷的药物[3]。与二尖瓣狭窄一样，瓣膜狭窄的病人心率慢，有利于血流通过瓣膜，但心率过慢可导致心排血量的进一步下降，故应把心率维持在60次/min左右。围术期应保护心肌收缩力，避免使用β受体阻滞剂类药物，但亦不提倡过分强心，尤其在建立体外循环前，因左室流出道受阻，心肌收缩力的过分增强可致室颤。左室射血的后负荷主要来源于狭窄的主动脉瓣，所以使用扩血管药降低后负荷没有意义，相反可使用α受体阻滞剂来提高冠脉灌注压，防止严重低血压引起的猝死。建立体外循环前，应避免一切心肌抑制、血压下降、心动过速、心律失常；备好去氧肾上腺素(苯肾上腺素)随时应对可能出现的低血压，一定要避免转流前发生室颤，因为一旦发生室颤很难复苏。转流应注意心脏停搏液的充分灌注，以防“石头心”的发生。转流后由于主动脉瓣狭窄解除，后负荷降低，如瓣膜置换良好，则循环功能恢复良好。
【参考文献】
[1]纪宏文，杨静，等.重度主动脉瓣狭窄手术的麻醉处理经验[J].中国循环杂志，2011，26(1)：54-56.
[2]单希胜，马彩艳，等.经皮主动脉瓣置换术的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志，2015(5)：636-638.
[3]彭星星，王海永.经皮主动脉瓣置换术的研究进展[J].广东医学，2013，34(22)：3517-3520.
论文作者:方超
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第22期
论文发表时间:2017/8/29
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