医药卫生体制改革的财政对策与措施，本文主要内容关键词为：医药卫生论文,体制改革论文,对策论文,财政论文,措施论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着经济体制改革的不断深入，社会保障体系正在加快建立和完善。作为社会保障框架中最为重要之一的医疗保险制度改革已经展现在人们的面前。年内全省各市、地均要全面实施新的医疗保障制度。为了进一步调动医药卫生工作者的积极性，优化卫生资源配置，全省医药卫生体制改革也在紧锣密鼓地进行之中，医患双方的保障制约机制正在逐步形成。
新的医疗保险制度是在总结过去几年来各地的医疗保险制度改革试点经验和教训建立起来的，其主要特点：一是明确了城镇职工基本医疗保险制度要覆盖到全国范围内城镇所有用人单位及其职工；二是确定了统筹层次原则上以地级以下行政区为统筹单位；三是确定了缴费的控制比例，单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 个人缴费率一般为本人工资收入的2%； 四是建立了基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户基金，规定两者要分别核算，各自平衡，不得相互挤占；五是规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制，规定医疗保险基金要纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理；六是对离退休人员、老红军等特殊人群的医疗待遇等作出了新规定。目前我省医疗保险改革在即，各市地医改方案已陆续出台。根据省政府的有关规定，省直行政、事业单位及其职工与合肥市同一政策、分块运作，参加合肥市养老保险的中央和省属企业，纳入合肥市的基本医疗保险范围。
新的医疗保险制度的建立，可以说既符合我国现阶段经济状况和生活水平，同时在一定程度上也解决了广大人民群众看病吃药难的问题，为他们的基本医疗建立了保障机制，这与过去的医疗保险改革相比，无论是在筹资机制、支出的制约机制和运行模式上都是带有根本性的改革。特别是建立了基金统筹账户和个人账户，要求两个账户划定各自的支付范围和统筹基金的起付标准和最高支付限额外负担。这不仅增强了职工自我保障意识，提高职工自我保障的能力，而且也为整个医疗保险的平稳运行奠定了基础。但是我们应该看到，建立新的医疗保险制度不仅要求对患者建立制约机制，也要求对医疗机构建立制约机制，同时还要求充分调动医疗机构改革的积极性，为患者提供优质的基本医疗服务。这就是说在进行医疗保险改革的同时，也要进行医药卫生体制的改革，而且非改不行，否则医疗保险制度的改革就很难顺利实施。提出这一问题的主要背景的原因是：
第一，当前我国正处于向社会主义市场经济转轨的关键阶段，广大人民群众的生活水平和医疗服务需求也发生了很大的变化。客观上要求医药卫生体制必须在运行方式、管理方式和服务方式等方面作出与之相应的改革。新的城镇医疗保险制度建立，必然要求医药卫生体制进行相应的配套性改革。在1998年全国医疗保险制度改革会议上，国务院副总理李岚清明确指出，“只有搞好医药卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费过快增长”。这就是说，医药卫生体制改革进展如何，将直接关系到医疗保险制度改革的成败。
第二，从医药卫生状况来看，现有的医药卫生体制多年形成的深层次矛盾和问题日益凸现。卫生资源配置和结构不合理，利用效率不高。一方面，大部分卫生资源集中在城市，而城市卫生资源的80%又集中在大医院，一些大城市医院高、精、尖医疗设备的拥有量已经接近或超过发达国家城市的整体水平，有的中、小城市甚至一个县城就有多台CT等大型设备，造成城市卫生资源相对过剩。目前全国县及县以上医院床位利用率，已从1990年的80.9%下降到61.7%，近40%的卫生资源闲置浪费。另一方面，农村卫生资源却严重不足，尤其是农村贫困地区的部分居民，还处在缺医少药，因病致贫，因病返贫的困难境地。
第三，医疗费用尤其是药品费用增长过快，给国家、社会和个人造成很大的压力和负担。药品收入越来越成为医院收入的重要来源，“以药补医”、“以药养医”已经暴露出严重的弊端，一些医疗机构受经济利益驱动，不合理检查、不合理用药现象比较严重，医疗行为发生扭曲，有的医生通过开贵药、多开药、开不合理检查项目，谋取不正当的利益，医药费用不合理增长得不到有效控制。据统计，目前医疗机构的医药总收入中，药品收入所占比重达到了50%以上，有的甚至达到了70—80%，医疗服务收入和药品收入比例严重失调。另外，医疗机构运行机制不能适应市场经济和社会保障制度改革的要求，缺乏活力。有的医院管理混乱，医护人员素质不高，医疗质量存在问题。药品生产流通秩序混乱，许多药品生产企业、流通企业为了追求经济收益，对医疗机构采取“高定价、大回扣”的营销手段。
第四，医疗消费和其他消费的特点有着本质不同。其他一般性消费特点是主动性消费，消费者可以根据自身需要和财力的可能选购商品，具有绝对的主动性。而医疗消费则不同，病人患病吃药自己不能认定，而是由医生说了算。同样一种病可以由多种药物治疗，主要是靠医生开处方，病人凭处方拿药治病，完全是被动性的。但现行的医疗机构内部分配体制又是将个人奖金与处方值的大小挂钩，这就导致了“大检查”、“大处方”乱开药的现象。前几年各地进行的医疗保险制度改革试点中对定点医院结算医疗费用，尽管采取了定额结算、超支不补、结余归院的办法，企图把过高的药品收入降下来，但效果不甚理想，其原因也就在于医院内部分配和管理体制等配套性改革没有与医疗保险制度改革同步进行，医药卫生体制改革不到位，没有创造出一个良好的医疗保险制度改革的外部环境。
从现行的财政分配政策来看，对医疗机构采取按床位、人员进行正常经费的补助方式也有较大弊端，造成哪里的医院多，哪里的医院大，哪里的人员多，资金就流向哪里，在客观上刺激了医疗机构、人员、床位的扩张，不仅使财政资金补偿效益低下，而且加剧了卫生资源的分布不合理。因此，医药机构体制的深层次改革和改变对医药卫生的财政补助方式势在必行，以此逐步消除医疗机构收入结构不合理的现象，控制不必要的用药和检查，最大限度地减少卫生资源的浪费，确保医疗保险制度改革成功。
最近国务院办公厅转发了国务院体改办等八部委关于《城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（国办发[2000]16号）文件，决定在建立城镇职工医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。其目的也就在于进一步调动医药卫生工作者的积极性，优化卫生资源配置，整顿药品生产流通秩序，抑制医药费过快增长，建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。根据《指导意见》的精神，结合实际情况，对医药卫生体制的改革，需采取以下几点对策和措施：
第一，做好医疗机构分类管理工作，适应基本医疗保险制度改革的需要。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。依据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的国家税收优惠政策，即不缴纳任何税费。同时，由于在市场经济条件下，非营利性医疗机构获得经济补偿主要来自于财政补助和市场价格调整。因此，对于政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格。
对政府举办的非营利性医疗机构的收入实行总量控制，结构调整。在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入等因素，调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。增设或调整诊疗费、护理费、挂号费；适当提高手续费、床位费等；降低过高的大型医疗设备检查费的标准，例如，核磁共震、CT扫描、γ射线等，对相同检查项目的收费实行全省统一标准，实现医疗技术服务收费价格公开告示制度；适度放宽特需医疗服务价格。拉开不同级别医疗机构的医疗服务价格档次，引导患者合理分流。
政府举办非营利性医疗机构的财政补助，应按照公共财政和财政分级负担体制的要求，相应改革并规范财政补助范围和方式。改变过去那种按医院床位规模大小和人员多少进行正常经费补助方式的预算分配，实行大中型医院以定项补助为主补助的项目主要包括事业单位养老保险制度改革前离退休人员的离退休费用、受政府控制的低于成本收费项目、医护人员参加基本医疗保险费、重点学科研究、医院发展建设支出和所提供的基本医疗服务项目以及符合区域卫生规划的基本建设和设备购置等，逐步取消应通过市场收费补偿的卫生机构的财政补助。对基层医疗机构以定额补助为主，主要包括其承担的社区卫生服务、预防保健等任务。
其他非营利性的医疗机构则不享受政府补贴，医疗服务价格执行政府指导价，同时接受卫生、财政等部门的财务监督管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。
第二，加快实施区域卫生规划，加强卫生资源配置宏观管理。采取多种措施调整和控制卫生资源的存量和增量。对于卫生资源已经供大于求的地区，不再新建或扩建医疗机构；减少过多的床位，一部分可以转向护理和康复服务；调整卫生技术人员结构，引导富余人员向基层、社区卫生服务组织、卫生执法监督机构和医疗服务薄弱的地区流动；开展业务培训，提高人员素质，培养全科医生；严格审批大型医疗设备配置，调整现有医疗设备分布，提高使用效率；对医疗服务长期不足，难以正常运转的医疗机构，引导其拓展老年护理等服务领域或通过兼并、撤消等方式进行调整。财政资金在分配中要体现区域卫生规划的指导思想，以提高区域卫生资源的综合利用效率、满足人民群众健康需求为依据。积极探索改革财政卫生资金的供应方式，要贯彻养事不养人的原则，改变过去养人不养事的传统模式。在促进卫生资源的增量调整上，要充分体现对卫生工作的战略重点和国家投入的导向作用。财政对医疗机构的补助要逐步实现两个转移：即补助的对象从补助医疗机构为主转向补助医疗患者为主；补助的方式从直接向社会提供服务转向对医疗机构有偿取得服务。
第三，改革“以药养医”体制，实行“以技养医”的机制。长期以来，我国医疗机构实行的是财政补助与服务收费、药品批零差价收入、税收减免相结合的经济补偿政策。但是近几年药品收入越来越成为医院收入的主要来源，“以药养医”的弊端不仅直接导致了药费的过快增长，使老百姓承担不了，企业和单位承担不了，国家也承担不了，而且还滋生了腐败现象。要解决这一问题，就必须实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，坚决把过高的药品价格降下来，从根本上切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，促使医生因病施治，合理用药，遏制滥开药、过量开药造成的浪费。在进行这项改革措施中，要结合本地区的实际情况，先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业。第二步在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。各地要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点，取得经验后一、二年内普遍推开。同时调整药品价格，管住基本治疗等药物的零售价。对基本医疗保险用药目录中的药品、预防用药、必要的儿科用药、垄断经营的特殊药品实行政府指导价或政府定价。其他药品价格由生产企业按国家规定的作价办法自主定价。引入市场机制，降低“虚高”价格，逐步使用零售价格印制在外包装上的药品，在药品购销各环节，都必须按实际价格开具发票。
第四，规范医疗机构购药行为，大力推行医疗机构药品集中招标采购管理。药品集中招标采购是当前纠正医药购销中不正之风、减轻社会医药费用负担、保证城镇职工基本医疗保险制度顺利实施的具体措施，同时也会对改善医疗机构经济运行机制、规范药品流通秩序和推进药品流通体制改革产生积极的影响。一些地方的试点证明，药品集中招标采购有效地遏制了分散的一对一采购过程中的腐败现象，强化了市场竞争机制，减少了流通环节，降低了药品流通成本；加强了药品质量控制，提高了临床用药的安全性和有效性；方便了政府对药品价格的监控，有利于降低虚高的药品价格；推动了药品生产结构调整、流通环节的改革和加强药品质量监控；促进了企业有计划地组织药品生产。
药品招标采购形式，可分为医疗机构自身组织的招标和多个医疗机构集中招标两类。集中招标采购又可分为集中委托招标代理机构招标和医疗机构联合招标两种。医疗机构是药品招标的行为主体，可以委托招标代理机构进行招标采购，具有编制招标文件和组织评标能力的医疗机构也可自行组织或几家医疗机构联合组织招标采购。医疗机构的药品集中招标采购一般实行公开招标。不宜实行公开招标的可采用邀请招标、竞争性谈判采购、询价采购等方式进行。具体操作可根据《招标投标法》和财政部印发的《政府采购招标投标管理暂行办法》有关规定组织实施。药品招标采购活动必须遵循公开、公正、公平和诚实信用的原则进行，严格控制医疗机构购入药品的质量，依照质量价格比优化的原则确定采购品种，努力提高临床用药的安全有效性。参与药品集中招标采购活动的各方，都必须严格执行国家的药品价格政策。购销双方必须按照实际成交价格如实开据发票，如实记账。招标采购经办机构有责任如实向政府有关部门反映药品采购工作情况和实际成交价格。另外，集中招标后的药品配送是流通领域的重要改革内容之一，关系到临床药品的及时供应和医疗机构的业务工作和经济运行，医疗机构和药品采购经办机构要与中标企业做好招标药品的供应协调工作，积极支持医药流通体制的改革，促进新型医药批发配送企业的建设和发展，逐步建立起对医院药品适时配送的供应体系。
第五，加强医疗机构的质量控制和质量管理，保障患者的合法权益，为群众提供质量优良、价格合理的医疗服务。医疗质量是医疗机构管理的中心、重心和核心，是医疗机构的生命线，也是医疗机构管理永恒的主题，必须增强全体医护人员质量第一的意识。坚持法律监督、行政管理和经济调控并重，引导医疗机构建立“质量第一、病人至上”的服务思想和管理宗旨。强化以医疗机构及从业人员许可管理为核心的准入和执业资格控制，把好准入关和执业资格关。医护人员在执业活动中必须遵守法律法规、职业道德和技术规范，坚持合理用药、合理检查、合理治疗，提高诊疗行为的合理性。为了保证质量控制与管理的实施，医疗机构一是要建立健全医疗服务技术规范制度；二是要分年度制定质量控制方案，并定期检查其组织实施情况。质量控制方案应包括：控制目标、监测指标、工作计划，主要措施、效果评价及信息反馈、考评奖惩等主要内容。各级医疗机构都应设立质量管理机构，主要负责质量控制工作计划方案、管理有关制度的建立和监督检查、考核奖惩的组织实施，并定期通报质量考评结果，督促整改措施的落实。财政资金分配要体现医疗机构服务质量，尤其是在药品收支结余的返还上，应依据医疗服务质量指标体系，向服务质量好、群众满意的医疗机构倾斜。
另外，降低医疗服务成本，加强医疗机构自身经济管理，进行成本核算，有效利用人力、物力、财力等资源。加快医院后勤社会化进程。深化医疗机构人事制度改革，建立和完善院长聘用制、负责制、任期目标管理责任制的管理体制，实行全员聘用制，形成优胜劣汰的用人机制，建立岗位工资为主、按岗定酬的分配制度，不断强化医疗机构内部竞争机制，提高医疗技术水平和服务质量，确保医疗机构高效、低耗、有序、健康运转。
这里应该说明的是，实行医药分开核算、分别管理机制，采取药品集中采购、提高部分医疗服务收费项目标准和降低大型医疗设备检查费用标准等几项政策措施，应从大局、全局出发，与医疗保险改革配套同时实施运作。要在确实降低大型医疗设备检查费用和把过高的药品费用降下来的前提条件下，提高医疗技术劳务收费标准。不能出现这边不合理的费用没有降下来，那边收费标准却提上去的现象，从而加重群众医疗费用负担，影响医疗保险改革的顺利实施。对提高部分医疗技术服务收费项目标准的部分和降低大型医疗设备检查费以及降低的药品费用要作定量分析。就是说对提高医疗收费项目、幅度以及大型医疗设备检查的降价都要具体从往年的门诊人次、住院床日、大型设备仪器检查人次等指标作统计分析测算；对药品费用的测算，要剔除医疗机构擅自加价的不合理部分。总的原则就是要减轻群众医疗负担，调整医疗机构收入结构，把过高的药品收入降下来。