（解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院消化内科 福建漳州363000）
[摘要] 目的 探讨食管早期癌行内镜下黏膜切除术（EMR)的配合要点与分享护理体会。 方法 通过对我科20例食管早期癌患者行内镜下黏膜切除术（EMR)的术前准备、术中配合及术后护理进行观察研究，总结食管早期癌行内镜下黏膜切除术（EMR)治疗的护理配合要点。 结果 20例食管早期癌患者食管病变成功切除。治疗中创面均有出血，其中8例出血量少、创面小，予氩气刀成功电凝止血；另12例因术后出血量大，均用OLYMPUS止血夹夹闭创面，术后未出现穿孔、出血、狭窄等并发症。术后定期随访复查胃镜，发现20例食管早期病变切除术后恢复良好，无复发情况。 结论 完善术前准备，术中医护人员默契、熟练的配合，术后病情仔细观察及健康宣教是保证食管早期癌行内镜下微创治疗手术成功的重要因素。
[关键词] 食管早期癌；内镜下黏膜切除术(EMR) ；护理；配合
Nursing cooperation in the endoscopic mucosal resection(EMR) procedure of early esophageal cancer and nursing experiences for early esophageal cancer patients
Nan Xia; Xianli Li; Youlan Lin
Department of gastroenterology, The 175th Hospital of PLA (Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University), Zhangzhou, Fujian, 363000
Abstract:【Objective】To explore main points of nursing cooperation in the endoscopic mucosal resection(EMR) procedure of early esophageal cancer. And to share the nursing experiences for patients with early esophageal cancer. 【Methods】Retrospective analysis of 20 cases of early esophageal cancer treated with EMR. Investigate and sum up the nurse care points before EMR procedure, nursing cooperation during EMR procedure and postoperative nursing care for a early esophageal cancer patient. 【Results】20 cases of early esophageal cancer lesions were successfully removed by EMR. A little amount of bleeding was observed in 8 of these cases during the procedure, which were solved by argon plasma coagulation(APC) immediately. Wounds in the other 12 cases showed larger amount of bleeding after resection the lesions and OLYMPUS clips were used to close wounds and stop the bleeding. No complications, like perforation, haemorrhage and esophageal stenosis, were occurred after EMR procedure. The latest follow-up survey exhibited excellent recovery and no obvious recurrence was observed in these patients. 【Conclusion】Sufficient preoperative preparation, skilled nursing cooperation during operation, attentive postoperative nursing care and safety guidance are vital part of a successful EMR procedure.
Key words: Early esophageal cancer; Endoscopic mucosal resection (EMR); Care; Nursing cooperation
食管早期癌，是指癌变组织局限于黏膜层和黏膜下层，未累及肌层，无远隔组织或淋巴结转移，包括原位癌、黏膜内癌和黏膜下癌。我国是食管癌高发区，由于食管癌死亡率高，预后差，中晚期食管癌患者5年生存率低于10％，而食管早期癌综合治疗5年生存率达90％以上。然而，在实际中，大多数食管癌患者就诊时已属中、晚期，这是患者死亡率高的主要原因[1]，中晚期患者往往需通过外科手术治疗，术后生活质量下降，因此食管癌的早期诊断、微创治疗是降低死亡率和提高生活质量的重要措施。内镜下黏膜切除术（EMR)是近年发展起来的内镜常用治疗方法，主要用于消化道无蒂隆起性病变和平坦、凹陷性肿瘤的切除。其治疗原理是利用电刀在内镜直视下将消化道局部黏膜完整连续地切除，由于消化道壁分层结构的特点，在病变局限于黏膜层时，可将该处黏膜完整剥离切除，达到和开放外科手术完全切除相同的效果[2]，是对早期消化道病变经济有效的方法，大大提高患者术后的生活质量。
要使食管早期癌的内镜下黏膜切除术（EMR)顺利进行，疗效满意，不仅与医生的操作有关，而且与护理人员的术中配合及术后护理是密不可分的，现将护理配合与体会总结如下：
1．资料与方法
1.1一般资料 本组20例患者，其中男13例，女7例，年龄42-83岁，平均年龄58岁，所有患者均经超声胃镜检查，明确病变局限于黏膜层，最大病变直径7.6cm，最小直径2.3cm，平均住院时间5-7日。
1.2 物品准备 设备采用OLYMPUS GIF-Q260J注水胃镜、爱尔博 ICC200D氩气刀、OLYMPUS注水机及二氧化碳机。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆器械使用一次性COOK ASM-1-S圈套器、OLYMPUS-610-135L止血夹、OLYMPUS PW-5L-1喷酒管、软式透明帽、日本秋田MD-48709内镜食道静脉瘤套扎器、日本秋田MD-48718内镜软性外套管。药品备有0.008%正肾盐水、复方碘溶液。
1.3 方法 所有手术病例均在无痛胃镜下进行，手术全程使用二氧化碳气体代替空气。手术步骤为：在内镜下利用喷酒管对食管黏膜进行常规的碘溶液黏膜染色，明确病灶范围，使用氩气刀在病灶外侧5cm区域内进行电凝标记，选定待切除的病变区域。退镜后在胃镜前端安装套扎器，将套扎器透明帽前端置于病灶上方，负压吸引将病变组织吸入透明帽内，释放套扎环套住组织，在内镜直视下将套好的病变组织以圈套器高频电切切除。术毕观察创面出血情况，创面较小、出血量少以氩气刀电凝止血，出血量大、创面大时以止血夹夹闭创面。
2. 结果
20例食管早期癌行内镜下黏膜切除术（EMR)治疗患者均获成功，术后无一例出血、穿孔、狭窄等并发症发生。分别于术后1个月、3个月、半年及每年复查胃镜，术后恢复情况好，无再复发患者。
3. 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 因担心检查结果及预后情况，患者均有紧张、焦虑、恐惧的心理。为此，术前应向患者及其家属介绍手术治疗方法及过程、术前、术后注意事项，开导、安慰患者，减轻患者在治疗前的不安情绪。患者家属的情绪对患者有很大的影响，医护人员与家属要有良好的沟通，使家属能给予患者良好的心理支持，家属与患者的积极配合，会使治疗过程更顺利地进行。
3．1.2 术前准备 对患者的病史需要进行仔细的询问，如果发现患者具有不稳定的心绞痛或是出现心功能不全以及药物无法对患者的高血压进行控制、近期服用过抗凝、抗血小板药等情况，需要跟医生进行汇报，以防术中可能发生不可预计的后果。手术前患者需要完善心电图、血常规、PT等相关检查。术前需禁食8小时，禁水4小时，术前30分钟常规口服祛泡剂。
3.2 术中配合
3.2.1 进入手术间后，帮助患者取左侧卧位，给予患者鼻导管吸氧，氧流量设置为4-6L/min，常规心电监护监测患者生命体征。二氧化碳机连接水封瓶试水试气，全程使用二氧化碳气体，注水机（内装有0.008%正肾盐水）连接注水胃镜，并脚踩注水踏板试通畅。将配制好的碘染液（4mL复方碘溶液+16mL灭菌蒸馏水）配合医生对食管的黏膜进行常规的色素黏膜染色，明确病灶范围，使用氩气刀在病灶外侧5cm区域内进行电凝选定，把它作为切除的记号点，标记完毕医生退镜后，将镜子插入部外表面擦拭干净并安装好套扎器，配合医生进镜，待胃镜进入食管接近病灶上方，医生按负压吸引键将病变组织吸入套扎器透明帽内,配合护士迅速推注5mL空气，待套扎器上的套扎环套住组织，在内镜直视下将套好的病变组织以圈套器套住病灶基底部，用力需适度，不可过松过紧，此时氩气刀调至混切模式，通电后边电切边慢慢收紧圈套器，圈套器不能收得太快，以防造成机械切割损伤造成出血。根据病灶面积的大小，通常对于病变≥3 cm的病变，难以单环完整切除，只能通过多环分次切除法( EPMR) 来进行，采用多环套扎切除，为防止胃镜反复进出食管损伤食管黏膜，可使用食管软性外套管，可大大减轻反复进镜引起的患者咽喉及食管的损伤。病灶完整切除后，协助医生缝合创面，出血少，小的创面可用氩气刀电凝止血，出血多，大的创面可反复注水（正肾盐水），待内镜下视野清晰时，配合医生使用止血夹夹闭创面。术毕将切除标本取出送病理检查。
3.2.2 手术过程中，护士应密切观察患者腹部情况和生命体征变化，因是麻醉病人，尤其注意观察患者血氧饱和度、血压、心率、呼吸的变化，保持呼吸道通畅。观察有无穿孔、出血等并发症，一旦发生出血、穿孔，应立即协助医生采取措施。对于内镜下黏膜切除术（EMR)的每个步骤，护士都要十分熟悉，并可以进行熟练地操作与配合，协助医生使用术中器械，动作都需要有一定的协调准确性，尽量减少操作的时间，为患者减少痛苦。
3.3 术后护理
3.3.1 患者返回病房后密切观察患者的神志、血压、呼吸、心率及血氧饱和度等。头偏向一侧，去枕平卧2小时，绝对卧床休息24小时，并给予吸氧及心电监护。
3.3.2 饮食护理 一般术后禁食禁水24小时，如果术中出血量大，则要延长禁食的时间。24小时后如无并发症，进食流质饮食，之后向半流质、易消化、普通饮食过渡，且少食多餐、忌过饱过热。
3.3.3 并发症的观察及护理 出血、穿孔、狭窄为食管早期癌EMR术的主要并发症。出血多于术中或术后24小时内发生，但迟发性出血也不容小觑。应注意观察患者有无腹痛、腹胀，注意观察肠鸣音及大便次数、颜色、性状，若患者出现呕血、黑便、伴面色苍白、四肢发冷、脉速、血压下降等，应及时报告医生，立即采取相应措施。若患者出现剧烈腹痛，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，等要考虑穿孔的发生，应立即通知医生，必要时行外科手术。若患者术后进食出现吞咽困难等现象，则考虑发生食管狭窄，告知医生必要时行内镜下食管狭窄扩张术。
3.3.4 健康宣教 根据患者的不同情况制定出院指导，重点是饮食注意事项，嘱患者出院后食易消化、清淡食物，避免辛辣刺激性食物，禁烟、禁酒。术后1个月、3个月、半年及一年复查胃镜，一年后每年复查一次胃镜。提高病人的自我防护意识，降低复发率，改善病人的生活质量。
4. 总结
通过这20例内镜下黏膜切除术（EMR)治疗，无一例出现术后狭窄、穿孔、出血等并发症，可以看出食管早期癌行内镜下黏膜切除术（EMR)治疗具有优势，且治疗费用较低，大大缩短了患者的住院时间。此项技术的开展给很多患者带来了福音，避免外科手术，大大提高患者的生活质量和降低了患者经济负担。新技术开展的同时也对护理人员提出了更高的要求，在配合手术的过程中不断总结经验，完善术前准备，术中与医生默契配合、熟练的操作技巧，术后并发症病情观察以及出院健康指导是内镜下黏膜切除术（EMR)治疗成功的重要因素[3]。
[参 考 文 献]
[1] 朱萱,李弼民,刘志坚,等.食管早期癌及癌前病变EUS的诊断价值及内镜下黏膜切除术（EMR)治疗的临床研究[J].江西医药,2010,45(5):393-396.
[2] 刘世哲.结肠息肉行内镜下黏膜切除术（EMR)术后并发急性下消化道大出血护理体会[J].河南中医,2012,32(5):660-661.
[3] 过利波,周梅花,赵亚刚,等.内镜下黏膜切除术（EMR)治疗胃扁平息肉的护理[J].现代消化及介入治疗,2013,18(4):255-256.
作者简介：夏楠（1992-）,女,湖北黄冈人,护士,大专,主要从事消化内镜护理工作.E-mail:625223947@qq.com.联系电话13105011860.
论文作者:夏楠 李仙丽 林幼兰
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/24
标签：黏膜论文; 患者论文; 食管论文; 术后论文; 创面论文; 胃镜论文; 切除术论文; 《医师在线》2017年6月上第11期论文;