（上海电力医院呼吸科；上海200050）
摘要：随着呼吸系统疾病的发生率越来越高，无创呼吸机目前已在临床广泛使用，对于呼吸衰竭，心力衰竭的患者具有良好的疗效。但同时，长期使用呼吸机面罩，会导致面部红斑，破损直至压疮。压疮的发生将影响病人的后续治疗。本文对无创呼吸机使用中面部压疮的发生原因进行归纳，对其护理进展进行总结，以期为临床实践提供参考和借鉴。
关键词：无创呼吸机；面部压疮；护理
无创呼吸机以使用方便，无须气管插管或切开，并发症少，又可间歇使用并可缩短机械通气和住院时间，减少了病人的痛苦和护理时间等优点，已广泛应用于临床[1]。但长期使用面罩呼吸机的病人，局部皮肤容易出现红斑、破损，即面部机械性压疮。一旦出现压疮，不仅容易继发感染，而且直接导致患者呼吸机治疗耐受性和依从性下降，影响原发病治疗[2]。
因此，预防压疮是无创呼吸机护理工作中的重点。本文对无创呼吸机使用中面部压疮的发生原因进行归纳，对其护理进展进行总结，以期为临床实践提供参考和借鉴。
1.压疮的定义
压疮是由于骨隆突部位的软组织长时间受压而出现的局部损害[3]，压疮的成因是由压力、剪切力或摩擦力所引起的皮肤和基底组织的局限性损害[4]。但压疮一旦发生不仅会影响患者的身心健康、降低生活质量、加重经济负担，而且也增加了对医药护理资源的消耗。特别是在出现一些特大压疮时常会发生经久不愈，甚至出现严重感染的情况，如果不及时治疗护理，一旦发生全身衰竭将危及生命。因此，通过采取有效的防治方法，避免压疮的发生，及时采取有效的治疗，提高和缩短治疗时间，是防治压疮的关键[5]。
2.呼吸机使用中面部压疮的发生原因
2.1.力学因素
2.1.1压力
根据以往的研究认为，只有长期卧床者才会发生压疮，但根据近年来研究特别是随着循证护理的发展，根据研究表明任何部位只要长时间施加足够有效压力，都有可能发生压疮[6]。一旦外部压强超过正常毛细血管压2-4KPa的水平，局部循环就会受到影响，真皮乳头层毛细血管和小静脉充血、淋巴细胞浸润等都会在长时间压迫下产生，同时形成血栓，表皮下形成大疱，造成表皮脱落形成早期溃疡。由于使用无创呼吸机的病人必须长期佩戴面罩，为了防止漏气，面罩需要紧贴皮肤，局部皮肤长期受压。相对褥疮患者，因为要定时更换体位，呼吸机面罩压疮预防更为困难[7]。
2.1.2摩擦力
摩擦力机械作用于上皮细胞，可产生于不平的床单，碎屑，或在移动病人时产生，摩擦力的产生导致外层保护性角化皮肤消失，增加了皮肤的敏感性[8]。由于在使用无创呼吸机的过程中，经常需要移动患者头面部，患者的皮肤与面罩经常会产生摩擦，长期的摩擦力可以造成患者面部压疮[9]。
2.1.3 剪切力
由不同层次部位和组织间产生的力称作剪切力，剪切力可使组织间产生进行性的相对移位运动，相较于摩擦力，剪切力危害更大，当剪切力和摩擦力相结合时，可使动脉血流更少，从而造成更大危害[10]。
2.2温度和湿度
湿度增高也是压疮产生的另外一个重要原因，皮肤由于受到尿液汗液以及临床上各种渗出液的污染都可以引起因刺激发生的压疮 [11]。同时，由于组织代谢需求量随着体温的升高而升高。特别是在长时间持续受压缺血的情况下，在体温的升高和缺氧的共同作用下，使压疮易感性显著增加[12]。使用无创呼吸机的患者大多有肺部基础疾病，慢性缺氧和发热均与压疮的发生呈正比，二氧化碳潴留导致全身皮肤出汗，呼吸道呼出湿气在局部蓄积等，都使面部皮肤潮湿而促进压疮的发生[13]。
2.3自身因素
自身因素主要取决于软组织对于机械力的敏感程度，其中包括活动能力受限、基础性疾病、营养不良、发热、贫血、感染及内皮细胞功能紊乱[14]。呼吸衰竭的病人大多患病多年，以老年人居多。全身状况不良，皮肤弹性减少，抵抗力下降；同时合并糖尿病等慢性疾病，则更易产生压疮[15]。
2.4 护理人员因素
沈小琴等[16]认为无创呼吸机口鼻罩造成面部压疮中，护理人员的因素主要包括三方面：一是为了获得有效的机械通气，口鼻罩的固定过紧；二是没有在早期进行干预，导致早期受压皮肤没有及时救治；三是护理人员对压疮预防和治疗的认识不足，导致干预方法缺乏持续性。
3.呼吸机使用中面部压疮的护理
3.1专用减压贴
专用减压贴一般为敷料，敷料内层为较薄粘性材料，外层可以保护粘性，具有多孔特性允许氧气和二氧化碳自由通过，此类材料能将伤口渗出液吸收并形成柔软的凝胶，从而保持湿润的伤口环境，以促进伤口愈合，并使凝胶很容易从伤口上去除，广泛用于各种皮肤伤口、溃疡和压疮的治疗。临床上常用的呼吸面罩减压贴品牌主要有：丹麦康乐保公司生产的康惠尔渗液吸收贴、瑞典墨尼克公司生产的美皮康超薄型敷料适形贴、法国优格医疗生产的安普贴等。康惠尔渗液吸收贴可缓冲呼吸面罩对鼻部皮肤的垂直压力，且能吸收渗液，可防止潮湿对皮肤的直接刺激[17]。
李垠垠[18]对98例无创呼吸机患者面部压疮预防进行观察，实验组49例患者使用康惠尔敷料，而对照组不使用减压贴。结果显示实验组共3例发生压疮，压疮发生率6.12%，而对照组共有17例发生压疮，压疮发生率为34.69%，比实验组大大增加。根据张淑芬[19]等采用康惠尔敷料进行对照实验，实验组采用康惠尔敷料，压疮发生率为2%，对照组使用一般敷料，压疮发生率为16%，这一结果与李垠垠的结果较相近。
美皮康是软聚硅酮黏胶技术系列泡沫敷，敷料比人体皮肤表面粗糙，面罩不易漏气或滑脱；另外，美皮康防水、透气，防止潮湿的刺激；接触皮肤面为矽胶，具有低黏性，其吸收动力和优良的黏附性可使贴膜固定3 d[20]。杨彩玲等[21]选取了168例患者进行对照研究，发现使用美皮康敷料的患者相比使用一般敷料的患者压疮发生率更低。
安普贴由半透性聚酯背衬和水胶黏性物质组成，适用于治疗慢性伤口，湿性愈合环境。程晨[22]选取使用无创呼吸机给氧面罩患者79例，其中使用安普贴水胶敷料患者42例为观察组，无保护措施，对照组37例予以普通敷料护理。结果显示对照组压疮发生率为64.86%，而观察组压疮发生率为26.19% ，研究证明，安普贴水胶敷料的使用可显著降低患者在无创呼吸机使用期间面部压疮的发生。
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3.2.改良型减压清创工具
朱丽萍等[23]的报道采用O型纱布垫对面罩致压疮进行预防，做法为裁剪纱布并固定好面罩；如发现口鼻周皮肤破损，可涂抹金霉素眼膏，并垫上纱布垫后再固定面罩，以加速压疮的愈合。在这一研究中，实验组采用O型纱布的140例患者相比对照组采用一般护理的患者进行对比，实验组压疮发生率明显低于对照组，具有统计学意义，其原理是面罩扩大了皮肤接触面积，减少了压力。O型纱布垫取材方便，制作简单，具有临床应用价值。
方秀敏[24]等报道了应用改良一次性口罩预防无创通气患者面部压疮的研究。将一次性口罩中间口鼻处剪成梯形镂空备用。用温水洗脸后涂凡士林于通气面罩压迫处皮肤，戴改良的一次性面罩，再戴通气面罩，用三头带固定，松紧以头带下放入1指、不漏气为准。研究结果显示，改良型一次性口罩能使压疮发生率显著下降。
陈丽娜[25]报道了化妆棉联合3M透明敷贴在无创呼吸机面罩固定中的应用。使用一次性输液贴及医用棉垫保护面罩受压部，可使患者面部受压处的暗红色消失，感觉舒适，患者对无创机械通气的依从性提高。
过青[26]将130名患者平均分成两组进行研究，观察组采用赛肤润，将赛肤润滴1 -2滴于受压部位皮肤上，然后用大拇指在受压的皮肤上顺时针方向轻柔1分钟，每天两次，对照组进行一般防压疮护理，经过2周后进行评估，结果显示干预组压疮发生率低于对照组患者，有统计学意义。
3.3.综合护理干预
杨炯[27]报道了所在医院92例患者无创呼吸机使用中面部压疮的护理要点。主要包括：①压疮危险性评估，以提早预防。②心理干预，做好患者宣教，在使用呼吸机前尽可能多的与患者进行沟通，解释清楚无创呼吸机的目的、原理、及如何与呼吸机配合，尽量减少其不良反应的发生，增加其舒适度。应该教会患者如何床上活动及固定面罩的方法。③面罩定时放松，在病情允许情况下，可改鼻导管吸氧，以缓解口鼻周围受压迫的程度。④上调呼吸机漏气报警参数。⑤指导患者家属做好皮肤护理，对面部较瘦或颧骨较高的患者，面罩下方垫全棉口罩。压痕明显且皮肤发红时，使用金霉素眼膏涂抹。⑥加强营养及抵抗力。按照以上方法，7d内无一例发生压疮，>7d内仅8例I期压疮。
吴晓蓉和夏文艳[28]报道了综合护理方法。主要包括：对患者控便能力、全身及面部水肿情况、是否发热以及食欲和营养状况、无创呼吸机使用时间长短等项目进行全面评估。对于高危患者作出重点登记，巡视时重点观察；鼓励患者进行翻身等运动；定时移动面罩位置，定时放松，2次/d清洁面部,通过综合护理干预，患者压疮发生率显著降低。
孔彩玲[29]采用集束化护理的方法进行护理干预，具体做法为：护理人员技能培训；评估压疮；分析压疮发生原因；减压护理；收集资料和评价。通过这些方法，观察组压疮发生率显著低于对照组。
4.小结
随着呼吸机的越来越广泛使用，无创呼吸机面部压疮的发生也越来越普遍，预防面部压疮是护理人员的一个重要工作。只要预防护理措施到位，无创呼吸机面部压疮是能预防和改善的。目前临床上常用有专用减压贴、改良型清创工具以及在这两个基础智商的上的综合护理干预方法。专用减压贴主要为粘性敷料，改良型清创工具主要为纱布垫和口罩。相信经过广大护理人员的共同努力，一定会有更多的新型材料出现。
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论文作者:周道霞
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/8
标签：患者论文; 面罩论文; 呼吸机论文; 面部论文; 敷料论文; 发生论文; 皮肤论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;