江苏省扬州市扬州友好医院 妇产科 江苏扬州 225261
大家知道子宫肌瘤属经典的妇产科疾病，治疗一直由妇产科医生完成。现在出现了子宫动脉栓塞术、射频消融术、经皮瘤体内注射术、聚焦超声消融等新的介入治疗方法，不少情况下这些新方法的实施是由非妇产科专业人员进行的。妇产科医生和介入医生共同研究介入放射学技术在妇产科领域的应用，是不同学科之间相互学习、相互借鉴、相辅相成，共同提高的学科发展趋势。我科从2002年开始与放射科一起对子宫肌瘤采用子宫动脉栓塞术治疗，取得理想效果，共51例，现报告如下。
1.材料与方法
1.1临床资料 本组子宫肌瘤51例，均经临床、妇科检查、超声、CT、彩色超声证实为子宫肌瘤。年龄31～47岁，均有生育史，肌瘤单发16例，多发35例，直径2.5～8.7CM，症状月经不规则（月经量多，月经期延长）35例，腹痛、小腹下坠及痛经16例，其中重度贫血16例，中成药治疗无效46例。
1.2.1 术前准备 ①术前3天用碘伏行阴道擦洗，2次/天，禁性生活。②术前3天开始静脉应用广谱抗生素③腹股沟区备皮，作必要的清洗。④术前常规留置导尿管。⑤做好必要的药物过敏试验。⑤术前常规检查和化验。⑥栓塞时间一般选择在月经干净后3～20天。
1.2.2 方法：采用平卧位，消毒腹部皮肤，子宫动脉插管入路常规选择右股动脉，铺皮肤巾，
局麻下行右股动脉穿刺，置入5~6F血管鞘，送入5F Cobra导管。用导丝配合进入左髂内动脉先行左侧髂内动脉造影，观察子宫动脉起始、走行，然后转动导管方向，边注射造影剂边寻找子宫动脉开口，可应用路图技术指导插管，多数情况下需要超滑导丝帮助，反复调整导丝头端使之进入子宫动脉，成功后跟进导管。有时右股动脉入路很难进入左侧子宫动脉，则不必拖延时间，即决定左侧股动脉入路，采用成攀技术往往容易获得成功。右侧子宫动脉插管则利用成攀技术，将导管拉人右髂内动脉，调整导管头端方向，反复拭插，间断注射造影剂，一般容易成功。导管进入子宫动脉后再次造影，观察子宫动脉的分支，对肌瘤的供血情况。导管进入子宫动脉约3cm以上、注射造影剂无返流、即可注入栓塞剂。我院选明胶海绵作为栓塞剂。子宫肌瘤的栓塞要求完全阻断子宫动脉供应瘤体的分支。栓塞后即行造影复查，如果显示子宫动脉供血区无血供，造影剂经残存子宫动脉主干反流，说明栓塞程度适中。
1.2.3 子宫动脉栓塞术后处理
子宫动脉栓塞术作为微创操作，手术本身一般无严重后果。但子宫作为富血管器官，栓塞后以缺血为基础的各种术后反应则会给患者造成痛苦。子宫肌瘤动脉栓塞后常规处理包括穿插侧肢体制动8小时，应用抗生素预防感染，必要的止痛措施及相应的对症处理措施等。
2.结果
2.1 血管造影表现 51例均有子宫动脉增粗、迂曲、增多、紊乱。实质期，表现为造影剂瘤体均匀染色。17例双侧子宫动脉供血，栓塞双侧，4例单侧子宫动脉供血，栓塞单侧。
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2.2临床随访情况 51例均随访6～18个月，50例临床症状均有好转，35例月经周期异常者3月后月经基本正常。16例腹痛、小腹下坠及痛经者症状基本消失，贫血者症状得到改善，1例1月复查瘤体未缩小，要求子宫全切术。34例术后3－6月瘤体缩小30－80％。1例术后5月妊娠，1例术后10月妊娠。
2.3术后反应及并发症 术后一般观察3－6天出院，疼痛发生于术后3天，一般为不同程度的盆腔疼痛，大部分患者均有发生，口服止痛药有效，有2例疼痛持续7天。10例出现发热，最高不超过38·5°C，一般为低热，对症、抗炎治疗有效，1周内恢复正常。17例出现少量阴道流血，约3－20天干净。此外，6例恶心、呕吐，3例原有压迫症状加重，7例乏力和下肢酸胀无力，对症治疗后均好转，未出现其它并发症。
3.讨论
3.1子宫肌瘤在生育期妇女人群中的发病率可达20%～40%，但真正由此引起各种症状的比例仅占10%～20%，由于子宫肌瘤的激素依赖性和自然消退倾向，故一般来说对于无症状的患者无需治疗，仅做一般性的临床观察，对有症状的患者药物治疗，虽然取得了一定的疗效，但疗程长，有副作用和停药后复发的缺点。子宫切除术从根本上去除了瘤体生长的基础，但对育龄妇女的心理及生理有不同程度的影响。近年来发展起来的经腹和经腹腔镜瘤体切除，保留了子宫，对多发性和非浆膜下肌瘤不是适应症，仍有复发的可能。本文叙述的方法为子宫肌瘤患者提供了可选择的途径之一。
3.2 子宫肌瘤动脉栓塞的机理及栓塞剂的选择 子宫肌瘤的血供主要来源于子宫动脉，而子宫则由丰富的血管网——子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉等供血。我们栓塞了子宫动脉及其末梢血管，使肌瘤缺血、萎缩，从而临床症状得到改善，子宫保留并维持其功能。子宫由上述多套动脉供血及丰富的血管网，不会产生子宫壁的广泛缺血坏死。至于栓塞剂的选择主要有聚乙烯醇颗粒（PVA）在欧美是主要的栓塞剂，因价格昂贵，国内较难普遍；吸收性明胶海绵 是目前应用最广泛的血管栓塞剂，吸收性明胶海绵为中期栓塞材料，在体内1～2周吸收，但由于吸收性明胶海绵引起血管内膜炎性反应，栓塞远断血栓形成，其栓塞疗效类似于永久性栓塞剂。我院亦选用它；真丝线段 国外未见用于子宫肌瘤的治疗报道，国内应用较普遍，成为子宫肌瘤最重要的栓塞剂。还有栓塞微球、白芨混合微粒、平阳霉素碘油乳剂、无水乙醇、海藻酸纳微球等，国内均有报道。
3.3 应用及疗效 子宫动脉栓塞术70年代用于产后大出血的治疗，90年代用于减少子宫手术后的治疗，1995年Ravina等首先报道了子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤取得了较好的效果。之后这一技术被广泛应用于临床。Worthington等又报道了53例。国内已有多次报道，如陈君辉等用无水酒精栓塞、李彦豪等用平阳霉素碘油乳剂栓塞，均能达到症状改善、瘤体缩小的目的。本组21例中20例症状得到改善，12例3－6月瘤体缩小30－80％，1例1月复查瘤体未缩小，要求子宫全切术，余8例中有3例为单侧子宫动脉栓塞，为本院早期所做，进一步说明双侧子宫动脉栓塞的重要性。
总之，本组经严格选择病例、选择合适的栓塞剂、熟练的技术及术后对症治疗配合下，未出现卵巢功能影响、宫内感染、尿潴留、臀部淤血、败血症等并发症。表明治疗子宫肌瘤微创、保留子宫和生育能力、住院时间短、对生理周期影响小、近期临床疗效显著，对部分病人能代替外科手术成为首选介入方法。
论文作者:咸晓靖
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/8
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