摘要：目的 探讨尿毒症血液透析时肝素导致血小板减少的临床效果。方法 对我院2000年5月至2018年8月收治的120例尿毒症患者进行研究分析，所有患者均给予血透透析治疗，2~3次/周，观察所有患者治疗期间血小板计数情况，综合其临床表现，分析对比标准肝素水平及低分子量肝素的治疗差异。结果 120例患者经血液透析治疗后，共有20例患者出现血小板减少，100例患者未出现血小板减少，20例血小板减少患者中，血小板减少距首次应用肝素时间≤5d 5例，无出血倾向或栓塞事件，继续肝素抗凝治疗后血小板计数恢复正常；6~14d？例，存在出血倾向或栓塞事件，包括牙龈出血、呕血黑便及血尿；继续肝素抗凝治疗后血小板计数有明显下降趋势；≥15d5例，存在出血倾向或栓塞事件，包括牙龈出血、呕血黑便、血尿及肝素抵抗；继续肝素抗凝治疗后血小板计数明显下降。血小板减少与血小板未减少患者血液透析治疗过程中首次血透时肝素用量及平均每次血透肝素用量无明显差异，P>0.05。结论 HIT是导致尿毒症患者接受血液透析治疗过程中的重要并发症。关键词：尿毒症；血液透析；肝素；血小板
0引言
尿毒症在临床上较为常见，多指人体无法正常通过肾脏代谢尿液的综合性疾病，从而引起一定程度的毒害，现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征，尿毒症并非独立性疾病，很容易引发体内大量毒素潴留，从而导致消化系统受到影响，诱发食欲不振、腹胀、厌食等症状，随病情进展，逐渐导致其进食过程中产生恶心、呕吐等症状，随着社会节奏的不断加快，近年来发病率有所升高[1]。临床上通常选择血液透析进行治疗，其虽然具有一定疗效，但在治疗过程中发生血小板减少的相关研究并不全面，本次研究聚焦尿毒症患者接受血液透析治疗过程中的血小板减少问题，抽取120例患者进行临床研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对我院2000年5月至2018年8月收治的120例尿毒症患者进行研究分析，所有患者均给予血透透析治疗，2~3次/周，观察所有患者治疗期间血小板计数，其中男性65例，女性55例，年龄45~70岁，平均年龄（52.5±8.5）岁，其中包括高血压肾小动脉硬化30例、狼疮性肾炎15例、多囊肾20例、梗阻性肾病30例、痛风性肾病10例、间质性肾炎5例；排除重大器官器质性损伤及传染性疾病，经本人及家属同意，其一般资料对比无明显差异，有可比性（P>0.05）。
1.2方法
所有患者均接受血液透析治疗，选择聚砜膜透析器，持续透析治疗，2~3次/周，4 h/次，控制透析肝素用量，首次给予0.3~0.4 mg/kg，透析前5 min通过静脉给入，随后维持肝素5 mg/h。记录首次血液透析前的血小板计数水平，并于此后3周/次的频率随访调查其血小板计数情况，记录首次血液过程中的肝素使用量，同时观察血小板减少时的血透平均肝素用量，同时观察血小板减少以外的其他临床表现，包括静脉血栓、急性系统性反应及肝素抵抗、出血、过敏等症，对比标准肝素与低分子肝素治疗差异[2]。
1.3观察指标
血液透析前所有患者血小板计数均属于正常范围，持续血液透析治疗后，以血小板减少量为低于100×109/L为标准，相较于血液透析治疗前下降幅度超过30%。同时包括血液透析治疗过程中出现栓塞等并发症其症状。停用肝素后患者血小板计数恢复正常水平，排除其他外因引起的感染症状。
1.4统计学方法
本研究数据均采用SPSS18.0软件进行统计学分析，以百分比与（±s）描述数据，计量资料以t检验，计数资料采用2检验，P<0.05，有统计学意义。
2结果
120例患者经血液透析治疗后，共有20例患者出现血小板减少，100例患者未出现血小板减少，20例血小板减少患者中，血小板减少距首次应用肝素时间≤5 d5例，无出血倾向或栓塞事件，继续肝素抗凝治疗后血小板计数恢复正常；6~14 d？例，存在出血倾向或栓塞事件，包括牙龈出血、呕血黑便及血尿；继续肝素抗凝治疗后血小板计数有明显下降趋势；≥15 d5例，存在出血倾向或栓塞事件，包括牙龈出血、呕血黑便、血尿及肝素抵抗；继续肝素抗凝治疗后血小板计数明显下降。血小板减少与血小板未减少患者血液透析治疗过程中肝素用量对比见表1。
3讨论
临床研究证明，导致血小板降低的因素较为复杂，通常可分为免疫性的和非免疫性的,都是因为骨髓内血小板生成减少，免疫性的还包括有血小板被大量破坏从而减少，临床上执行骨髓检测的过程中，一般选择注射“静注人免疫球蛋白”，可在一周内使其水平恢复正常。导致血小板减少的主要因素包括血小板的生成障碍，如再障、放射性损伤、白血病、巨幼红细胞贫血等，同时因血小板损耗过量，如原发性血小板减少性紫癜、LE，上感、风疹等症状[3-5]。本次研究发现，血小板减少患者血小板减少距首次应用肝素时间6~14 d与≥15 d者，停用SH、选择LMWH、抗凝治疗后，有一定几率恢复正常，但因目前缺乏相应的替代性抗凝剂，并不能正证实LMWH与HIT抗体的交叉反应性确实存在，同时应用体外抗凝治疗，仍旧具有导致血小板减少的可能性，因此，HIT是导致尿毒症患者接受血液透析治疗过程中的重要并发症。
肝素有许多不良反应，其中最为常见的是HIT，一般情况下，一个接受肝素治疗的患者体内形成新的血栓或者发生无法解释的抗肝素反应，应考虑到HIT并进行血小板计数，HIT分为两型，I型通常是急性的，症状较轻，II型是免疫机制，比轻重，需随访血小板计数每周2~3次，如有出现血小板减少则立即停用肝素，因出血不常见，故不提倡输注血小板，一般停肝素后，血小板计数在24~72小时内开始回升，约1周恢复到正常。对于必须使用抗凝剂的透析患者，可改用低分子肝素（LMWH），它与普通肝素相比，仅具有ATIlI结合点，不具有凝血酶结合点，因此抗凝血酶作用和延长部分凝血活酶时间（APTT）作用明显低于普通肝素，但是，是否能控制II型HIT的发生还是一个问题，因为肝素血小板4因子抗体和LMWH经常有交叉过敏反应，因此使用LMWH仍需密切观察血小板计数，对于使用LMWH导致血小板减少的透析患者需无肝素透析，待血小板恢复后再使用有效的抗凝剂。
【参考文献】
1.段朝霞，杨林花. 肝素引起的血小板减少症[J].临床血液学杂志，2001，14（5）:237
2.林乐文，李雪艳. 肝素诱发血小板减少症与有关体外循环抗凝问题[J].中国体外循环杂志，2005.3（3）:187-188
参考文献
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[3]Elamin, S. and H. Abu-Aisha, Reaching target hemoglobin level and having a functioning arteriovenous fistula significantly improve one year survival in twice
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[4]Block, G.A., et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study[J]. AmJ Kidney Dis,2015,31(4):607-617.
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论文作者:罗萍
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第10期
论文发表时间:2019/7/23
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