中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究，本文主要内容关键词为：中国论文,新型农村论文,医疗制度论文,需求论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R—05 文献标识码：A 文章编号：1002—9753（2007）01—0010—06
一、新型农村合作医疗制度供给现状与问题
新型农村合作医疗制度（以下简称：新制度）是为了解决传统农村合作医疗模式衰亡、农民因病致贫、返贫日趋严重为目标，在社会主义初级阶段实现卫生公平而提出的。因其得到充分表达了国家政党意志而赋予了制度强制推行的法律效力，因其得到中央政府财政转移支付实现公共资源支持而具有规模性。这种以制度形态存在的、却是以其中的意义起决定作用的、无形的和具有较强约束力的公共产品的新制度，对于指导农村健康保制度改革起到了至关重要的作用。
目前，新制度在各级政府的努力下逐步推广。根据最新统计，截至2005年底，全国已有678个新型农村合作医疗试点县（市、区），总人口2.36亿人中有1.79亿农民参加了合作医疗，参加新型农村合作医疗率（以下简称：参合率）为75.7％，参加新型农村合作医疗农民（以下简称：参合农民）就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新制度得到农民群众的广泛拥护。全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民1.22亿人次，补偿资金支出61.75亿元[1]。
虽然，新制度的成效是明显的，但新制度设计中存在的制度供给过度与供给不足同时存在的缺陷是不可忽视的。其中，政府目标设计与社会目标及农民期望目标存在冲突、合作医疗基金筹集机制不够合理、试点方案不够科学、农民医疗服务不规范、农民接受程度低、管理能力薄弱等问题，对新制度有效地、规范地持续下去，并在全国范围内全面推广该项制度的可行性和持续性构成了潜在的危机。在东、中、西部地区农村实地考察的基础上，本文对新制度进展现状和存在问题进行了综合分析，认为构成新制度的核心问题是制度供给中存在设计缺陷。
（一）国家、农民存在“保大病”与“保小病”的目标差异
新制度是国家以实行“大病医疗保险（保大病）”为主要目标的农村医疗保障制度，与农民“大病医疗保险（保大病）又门诊报销（保小病）”为实际医疗保障需求的目标相冲突。
国家为了解决农民因患大病致贫、返贫的问题，将新制度目标设定为农民大病医疗保险，形成了新制度是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。国家在农村推行规模巨大的农村医疗保障，充分体现了关注农民健康保障的国家意志，该制度的目标起点是高的。但是，根据国家的经济能力，新制度的落点却很低，局限于“大病医疗保险”上。政府以“花最少的钱办最难办的事（低投入高目标）”，实现“新制度创新替代传统合作医疗（低水平高覆盖率）”，而不是推行普遍意义上的医疗保险（“保大病”又“保小病”）。
然而，农民对新制度所设定的医疗保险目标持理性选择的态度。农民期望新制度能给他们带来全面而直接的医疗保障，即“保大病”又“保小病”。同样，农民也是以“花最少的钱办最难办的事”解决看病难为目标的，但是与政府目标存在明显差异。据调查，面对新型农村合作医疗制度目标选择，已经参加、曾经参加与尚未参加合作医疗的农民所表示的态度是明朗的，“保大病”占9.5％，“保大病＋乡村门诊”占38.4％，“保大病＋健康体检”占27.2％，“保大病＋预防保健”占21.8％，其他想法的占3.1％[2]。访谈结果显示，选择“仅保大病住院”的低于其他两组人群，选择“保大病＋乡村门诊”的比例则明显高于其他两组人群。
在征求农民对新型合作医疗资金投向的意愿时，90％以上的农民坚持将自己的缴费用于预防保健和常见病、多发病，政府的补贴用于大病，显然，坚持将农民的缴费全用于大病，会因违背大多数农民的意愿而得不到农民的拥护。因此，新制度在缺乏农民对其足够的认同的情况下，强调以保大病为主的合作医疗模式，导致农民“自愿”参加合作医疗的积极性不高。只有被农民普遍接受的制度才具有公共有效性，新制度进而才可能具有可行性和持续性。国家与农民间存在的制度目标冲突是明显的，并直接影响到该项制度的可行性与可持续性。
（二）新制度选择受益对象的缺陷与冲突
中央政府要求以大病保险为新制度的主要内容，与之配套的各项政策、财政拨款及评价标准都围绕这项制度实施。考虑到中西部地区经济欠发达，中央直接为中西部农民参加合作医疗每人每年补助20元。为了实现制度公平性，中央政府还通过制度安排，要求以各级政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资实行农村医疗救助制度，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助和免缴参加合作医疗费等等，目的是让每个农民都能进入农村医疗保障范围。
中央要求新制度选择受益对象是农民，即确定为农业人口的农村居民。并且，中央财政转移拨款是按参加合作医疗的农业人口进行预算的，不包括非农业户口的农村居民。而部分地方政府在具体实施新制度时，将所有农村居民定为保险对象，其中包括农业人口和非农业人口的农村居民（苏州）；有的地区则将县城尚未参加城镇职工基本医疗保险的非农业人口（乡镇居民）也设定为新制度的参保对象。地方政府之所以进行制度受益对象调整，源自于实践效益最大化的需要，一则可以解决非农业人口医疗保障问题，二则可以增加参保人数，增加合作医疗基金筹资份额，以利于基金安全（大数法则）。然而，地方性扩大新制度受益范围，并不能得到中央财政的配套支持，这在一定程度上限制了受益对象的范围，因而，在新制度对象选择方面，存在地方政府实践与中央宏观制度安排上的冲突。
（三）新制度在基金运行制度安排上存在缺陷
1.新制度安排基金使用于健康农民体检的不合理性与地方政府制度调整间的冲突 为了追求合作医疗基金资金使用的公平性，中央要求新制度在实施中对年内未发生医疗费用的参加合作医疗的农民进行一次体检，以实现农民缴费与受益的平衡，这是一种具体化了的制度安排。从未像城里人那样享受过体检的农民，对于体检这一新鲜事物颇感兴趣，第一年接受，第二年就开始犹豫了，第三年则持反对态度。新制度安排健康的、未发生医疗费用的农民进行体检，然而，健康的农民是不需要每年进行体检的，显然，新制度关于体检的安排看似公平，实则是不切合实际的。
在具体执行中，部分地方政府取消了对未发生医疗费用的农民进行体检的安排，而是建立了家庭账户（苏州），将农民缴纳的参保费部分转换为账户资金，未发生医疗费用的部分参保费“储蓄”在家庭账户上，让农民以家庭为单位纵向承担医疗风险，增加农民的节约费用意识和自我调节经济损益的权益，而将各级政府财政拨款和部分农民缴纳的参保费建立医疗统筹基金，主要承担横向医疗风险。尽管这样很受农民的欢迎，然而，家庭帐户可能发生基金积淀，导致基金风险增加，引起了中央有关部门的警觉，所持的不肯定态度，使正在推行家庭帐户的地区一直处于“摸索”阶段。
2.在补偿医疗费用方面，中央要求新制度以医疗保险基金方式运行，对农民住院所发生的大额医疗费用设定起付线、封顶线和补偿比例进行补偿 这种制度存在相当大的风险，一是合作医疗基金筹资水平低，基金运行风险大，在未配套改革、改变医疗费用支付方式的条件下，继续沿用医疗服务项目，采用“后付制”方式，形成了医疗费用在第三方付费（合作医疗基金补偿）情景下难以遏制上涨的重要原因。二是过高的起付线与过低的封顶补偿比例，并不能有效发挥合作医疗基金补偿大病医疗风险的效用。为此，有的地区则积极探索采用以单病种保险的补偿办法，对发生的医疗费用按照病种限价定额补偿，或是由农民对发生的医疗费用按照病种限价定额付费，让医疗服务方承担病种补偿（镇安县）；有的地区以零起付线，对门诊、急诊、住院所发生的医疗费用按照一定比例进行补偿（滨海、宿迁）。
虽然，制度执行过程是重新塑造制度的一个动态的过程，而不是简单的执行过程。地方政府在执行新制度时，可以根据当地具体经济社会情况、对新制度理解程度、便于执行新制度的自我立场来理解、宣传和执行新制度，这是制度执行的外界环境变化及政策执行所产生的反应。但是，制度调整应该被控制在一定的幅度内，至少目标偏差要在一定的范围内，过于漂移的制度目标必然导致混乱，严重的目标偏差形成的目标冲突会失去制度的规范性管制。从以上所做的制度执行过程和实施效果比较研究中，我们可以看出新制度技术设计方面存在着诸多缺陷，具体落实在制度实施中就不可避免地出现了一些问题。
二、制度调整：完善新型农村合作医疗制度的路径
国务委员吴仪提出，“新制度只能成功不能失败[3]”，这是国家的明确态度。将新制度设定在成功的目标上，这是制度设计者，即公共政策抉择的结果。应该说，在农村防病治病工作薄弱、农民缺乏医疗保障、因病致贫情况严峻的关键时期，国家再次选择不同以往的传统农村合作医疗“保小病”的形式来解决农民看病难的问题，这种以维护绝大多数人健康利益为出发点的国家层面的公共选择是正确的。但是，新制度自身存在着制度缺陷，在运行过程中逐渐暴露出方案不够科学、地方政府执行难、农民接受程度低等问题，是试点地区继续运行和进一步推广该项制度的严重障碍。因此，本文认为制度调整已非常必要。
（一）调整新制度建制理念
新制度确定以解决农民医疗保障、提高农民健康水平为最终目标。这是一个实现社会正义、达到卫生公平的有效路径，要达到该制度目标，至关重要的基础条件之一，是需要中央政府、地方政府及农民对于新制度目标达成共识，并为之共同努力而形成合力，而不是中央政府单方面依靠制度的威慑力能够实行的。因此，要提高制度执行力的渊源，必须要调整建制理念，应以遵循新制度独特存在与发展的规律为原则，尤其是要注重制度环境对新制度的影响力。因此，建立尊重农民意愿、尊重各地方政府，并根据地区经济社会发展差异适度做一些制度调整的理念是有必要的。
首先，在尊重农民意愿的基础上，可以采用“逆向规划”的方法，在目标终点处寻找政府目标和农民期望目标的交叉点，开始向后推导制度实施的环节，“留意每一个限制和约束，如何才能确保计划最佳，构建达成共识的、多方认同和为之奋斗的目标与程序[4]”，使政府在整个制度安排中， 充分地考虑农民的认同度和制度的科学性与可行性，避免各级政府在实施新制度的过程中，为了完成任务过于机械地遵循目标管理的原则，因而自觉或不自觉地远离了要实现的目标。这种将决策实施的“顺向规划”改为“逆向规划”方案，不仅能控制所有影响实施过程的因素，而且可以使新制度与农民的目标保持一致，并更符合实施制度的环境，甚至能得到事倍功半的效果。
其次，根据地区经济社会发展差异，允许各地方政府对新制度运行模式选择性地做一些适度的制度调整。从经济学角度分析，新制度具有较为明显的经济依赖性，试点地区实施的状况证明了这一点。东、中、西部地区间的经济发展不平衡，地方财政投入和集体经济对新型农村合作医疗支持力度也存在显著的差异，因此，允许和鼓励多种合作医疗模式存在是符合科学发展规律的。沿海地区因经济相对发达，政府对新型农村合作医疗支持的力度明显大于中西部地区合作医疗，可以从“保大病”又“保小病”，向住院医疗保险、农村居民基本医疗保险发展。而西部经济相对不发达的农村地区，如吉、赣、豫的新型农村合作医疗，因政府的资助能力较低，多为吃饭财政，合作医疗筹资水平低，缺乏抗大病风险能力，补偿比例和补偿额度太低，制度实施仅为“保大病”也是困难重重，因此，要提高对中西部农村地区新制度的财政投入标准，完善农村医疗救助制度。
（二）新制度目标效用调整
新制度的目标效用应该是提高农民整体健康水平，而不仅仅是解决因病致贫问题。在农村，真正需要优先关注的是与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病。扩大新制度的效用范围，除了“保大病”又“保小病”外，还应该兼顾农村预防保健。从降低农村常见病、多发病着手，降低农民患大病的概率。这样做的目的，一是通过落实相关预防保健措施、健康教育等，有效预防和控制疾病，提高农民整体健康水平。二是由于农民发病率降低，农民医药费用支出和合作医疗基金支出大为减少，降低合作医疗成本，反过来促进合作医疗的良性循环和健康发展。三是赢得农民的积极支持，激励农民积极参保和防止“逆向选择”。
江苏赣榆县以“预防为主”扩大合作范围与补偿范围的新型农村合作医疗，即“合医药、合防保制度”是值得关注的。从该地区农民对新制度中规定每年做一次健康体检并不积极响应，而对增加预防保健表示欢迎的案例来看，新型农村合作医疗从单纯的医疗型向医疗防保型转变，即以合医疗、合医药的模式转向合医疗、合防疫、合保健的模式，更能为农民提供与其经济支付能力相适应的综合性健康保障。这种以较小的投入取得尽可能大的受益面和尽可能高的受益程度的制度，展现了一个新颖的制度平台。
（三）提升新制度基金运行的科学性
新制度以解决农民因病致贫为主要目标，但是，又以“低水平广覆盖”为主要运行方式。由于新制度筹资水平低、基金总量小、补偿面广，所以基金抗风险的实际能力是十分有限的，农民因病就医发生医疗费用需要基金补偿的需求量之大，使补偿比例与补偿受益面形成了一对难以克服的矛盾。提高基金补偿比例就会降低补偿受益面，失去农民支持而参合率下降；提高受益面就会降低补偿比例，失去了缓解农民因病致贫的初始目标。加上，有些地方政府以兼顾小病补偿提高参合者受益面，也不同程度地削弱了合作医疗基金对大病补偿的能力。据统计，新制度只能提供缓解大病致贫所需资金总量的29.19％[5]，所以科学合理地利用合作医疗基金是新制度能否坚持下去的又一关键问题。
因此，新制度基金运行机制就显得十分重要。本文认为，如果能引入保险基金运行机制，经过深入的调查研究和测算，科学设计合作医疗筹资水平、基金使用范围和补偿比例、医疗费用减免的范围和标准等，都将有助于提升合作医疗基金效用，这是改变“许多地方在合作医疗基金管理上随意性较大、起付点和封顶线及报销的额度、比例各不相同，筹资测算有欠科学，造成农民对合作医疗缺乏信心[6] ”的重要措施。
（四）调整新制度的自愿性与强制性原则
新制度是国家为农村居民设计的一种基本医疗保障制度，表达了国家的政治意志。从其社会功能来分析，应该是一种介于社会救助与社会保险之间的、具有保险性质的医疗互助的社会保障制度。保险就是面临风险的人们通过保险人组织起来，使得个人风险得以在群体中转移、分散、本质上是一种互助行为，大数法则是其运行的核心，即覆盖率和参合率越高，就越能保证资金的收支平衡，系统内共担风险的能力就越强。但是，由于现行的新制度中主张农民“自愿参加”，因而，新制度并不具备强制性要求全体农民都参加的特点。由于新制度无法体现社会保障制度覆盖全体社会成员的基本特点，因此，以社会保障机制来要求新制度负担全体农民的医疗保险就缺少了基本要素，缓解农民因病致贫的最终目的也难以实现。目前，在“自愿参加”的原则下，因病希望得到救济的农民自愿参加，而身体健康的农民不自愿参加的“逆向选择”，使新制度筹资困难。由于“自愿原则”违背了社会保险的“大数法则”，形成了新制度基金总量小、风险大、补偿水平低、受益面窄等问题，这些已经对新制度持续性构成了威胁。
本文认为，明确的建制理念和目标定位是科学设计新制度的关键所在，应该把农村合作医疗制度作为一项独立的、具有自身发展逻辑和规律的制度来进行设计。任何应时性的、短视的建制目标取向，是不可能设计出具有符合实际可运行的制度。所以，新制度采用社会保障的“强制性”原则而摒弃现行的“自愿性”原则，是实现社会保险“大数法则”，达到提高基金统筹安排能力、提高受益面、减少基金风险，保证新制度具有持续发展可能性的重要举措。
（五）新制度受益对象的调整
新制度受益对象应该确定在农村居民这个范围，国家要按照参加合作医疗的农村居民人数进行公共财政投入，各级地方政府需要配套以地方财政进行投入。虽然，将非农业人口排斥在新制度的受益范围之外，从中央到地方各级政府减轻了财政支出的负担，但是，被排斥的非农业人口的农村居民，同时也就被剥夺了医疗保障的受益机会。本文认为，纠正这种制度目标设计的缺陷，对受益人群作出适宜的调整，将非农业人口的农村居民纳入新制度的受益对象是有必要的。这样做，无论从提高卫生公平性，或是从基金筹集的大数法则来说，都是很有必要的。
新制度是农民的福祉。尽管，新制度存在着制度设计的供给过度和供给不足的缺陷，并已经不同程度影响了该制度的顺利实施。但是，本文还是赞同有些学者提出的观点：新制度尚处于试点阶段，应清醒认识到其缺陷，及时调整，或至少要进行多种方式的试验与比较。因为，全面实施后再行调整，成本将非常高昂[7]。
收稿日期：2006—08—10
修回日期：2006—12—13
基金项目：国家哲学社会科学基金项目（05BJY061）。
标签：医疗论文; 农民论文; 新农合论文; 合作医疗论文; 基金风险论文; 社会保险论文; 人口问题论文; 经济学论文;