麻鹏凌（内蒙古巴彦淖尔市医院甲乳外科 015000）
【摘要】目的：探讨超微化后背膜解离技术在甲状旁腺保护中的优势。方法：所有患者均采用超微化后背膜解离技术游离腺体，紧贴真被膜结扎相关血管分支，遵循“上近下也近”的处理原则，良性病变整个过程不刻意暴露喉返神经及甲状旁腺。结果：所有患者术后无1 例出现永久性甲状旁腺功能低下。结论：超微化后背膜解离技术在甲状旁腺保护中安全有效，尤其在甲状腺良性病变中更宜采用。
【关键词】超微化 后背膜解离 甲状旁腺 保护【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0083-01
甲状腺手术时常损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺，而术后甲状旁腺的永久性损伤是该类手术最为严重的并发症。随着甲状腺手 术的日益成熟，神经的永久性损伤已逐年呈现下降趋势，但对于甲状旁腺的保护术式仍存在较多争议。该技术我院已于2003 年开始应用于临床，现已趋成熟。本文旨在探讨超微化后被膜解离技术临床应用效果。
1 资料与方法1．1 一般资料：选择我院2010 年2 月至2011 年9 月收治的370 例甲状腺疾病病例，其中女305 例，男65 例，年龄21 ～ 63 岁，双侧甲状腺癌16 例，单侧甲状腺癌98 例，结节性甲状腺肿235 例。
甲状腺腺瘤21 例。所有病例均无前期手术史，术前常规行彩超检查及T3 、T4、TSH、血钙、血磷等检查均无异常。所有患者均采用超微化后背膜解离技术手术。其中行双侧甲状腺全切术或近全切除术68 例，单侧腺叶加峽部切除245 例，一侧腺叶切除+ 对侧次全切除术57 例。
1．2 手术操作要点：(1) 游离甲状腺时紧贴甲状腺固有被膜, 甲状腺非全切手术时注意保持腺体后被膜的完整性, 不要对甲状腺后被膜作过多游离, 操作轻柔, 除病理回报考虑恶性，需行中央区淋巴结清扫，不然不必对旁腺进行任何解剖和探查显露, 回避旁腺解剖区域; 甲状腺全切时尽可能探查辨认旁腺, 上对甲状旁腺位置较固定, 较易保留, 而下对甲状旁腺位置变异大, 须仔细辨认。（2）旁腺血供主要来自于甲状腺下动脉分支。操作时应尽量紧贴甲状腺腺体结扎下动脉分支，尽可能避免结扎下极动脉主干, 只结扎入甲状腺的分支。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(3) 甲状腺非全切术时, 缝合残留腺体及被膜时, 缝扎不宜过深, 以免致其坏死及缺血。(4) 手术中和结束前注意观察保留的甲状旁腺血供情况,自甲状腺分离后, 如果甲状旁腺颜色变为苍白的棕色, 提示严重缺血, 需要做甲状旁腺肌肉内自体移植; 如果甲状旁腺颜色变为黑色,提示因静脉严重损伤而淤血, 需要在甲状旁腺被膜上作小切口减压,避免因被膜张力过大而坏死。
2 结果所有患者均于手术后第1 天常规监测血钙、血磷，并根据相关结果或后续临床症状决定是否复查。所有患者中仅在双侧甲状腺全切术中出现手足麻木或抽搐20 例，且在术后1-4 周内完全恢复正常。
无一例出现永久性甲状旁腺功能减低。
3 讨论长期以来，甲状腺血管处理一直是以保护神经，特别是喉返神经为重点。并遵循上近下远的原则操作。由于甲状腺下动脉主干被切断，旁腺的主要血供自然也被破坏。若来自上动脉的吻合支也不慎毁坏，上下甲状旁腺均会缺血坏死。所以超微化被膜解剖法就显得尤为重要，所谓超微化被膜解剖法是指全部靠近腺体真被膜分离结扎血管的操作。要在解剖腺体侧腹区时放慢速度，耐心地紧贴真被膜逐一地结扎进出腺体的小血管，同时非常仔细地辨认和分离甲状旁腺。直至上世纪六七十年代，随着有关甲状旁腺应用解剖学研究的进展人们才重新意识到这一观点的正确性。
2 另外一些具体注意事项甲状旁腺及其血供的辨认和保留是一项要求较高的操作，稍有不慎就可能误切甲状旁腺或损伤其血供。尤其对于甲状腺全切患者，至少应确切保留俩枚旁腺才是较安全的。但对于甲状旁腺的正确辨认，确实有很大的难度。我们的经验是应从以下几方面对其加以确认 1）解剖：上甲状旁腺位置较恒定于甲状腺叶背侧上、中1/3 交界处，相当于环状软骨下缘平面，靠近食管的后外侧缘，此处紧靠喉返神经入喉处，部分上甲状旁腺位置较高，贴附于甲状腺上极背侧，由甲状腺上动脉的后支供血。下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1 cm 为圆心、直径2 cm的“甲状旁腺热区”内，人体中甲状旁腺均为淡黄色、淡红色或红褐色, 大多数呈球体、椭球体以及扁球体, 外周多被脂肪组织包裹。
2）认识过程中需与以下组织进行鉴别: ①与脂肪组织鉴别: 用尖刀挑开被膜后, 分开脂肪组织, 可见淡红色、红褐色或淡黄色的甲状旁腺, 并有自己的包膜 ; 将组织放入生理盐水中, 下沉者为甲状旁腺,上浮则为脂肪组织。②与淋巴结鉴别: 淋巴组织多为灰白色, 一般无脂肪组织覆盖, 多沿静脉血管成串长大; 在长、宽一定的情况下,比甲状旁腺更厚。必要时可以取可疑甲状旁腺组织一半送冰冻病理检查。
除了遵循按新的血管结扎原则严格按被膜解剖法实施分离外，还要特别强调操作的精细化，笔者经验是1）保持术野清晰，由于甲状腺下极甲状旁腺解剖变异较多，所以一般建议先寻找出下极甲状旁腺，然后按照分支保留手法将其血供连同腺体一并保留，最后将甲状腺下动脉供应甲状腺的分支予以结扎，此种方法不但容易辨认甲状旁腺，同时能分支保留旁腺的血供，对旁腺的功能影响较小。
2）对进出腺体的小血管一律分离结扎，不用电凝甚至电刀切割。3）操作要轻柔，尽量避免不经意的吸引或纱布填塞等刺激。要做到这一点，关键是腺叶侧腹区的操作要坚持整体推进，以便将可能与甲状旁腺血供有关的血管也在筋膜包裹下被完好纳入下方，目前人们将误切甲状旁腺切成薄片后植入肌肉内的办法，这是一种有效补救办法，值得推广。采用超微化被膜解剖法操作不仅有利于甲状旁腺分离，而且还能更好地保护喉返神经，由于是始终紧贴真被膜结扎细小血管并不断将腺体表面筋膜向外下推剥，而走行在气管食管沟纤维脂肪组织中的喉返神经颈段又是从深面逐渐浅出，仅在入喉前才与甲状腺靠近。 我们的经验证明除非是同期实施颈淋巴结清扫或再次手术时的疤痕粘连需要解剖而面临危险，切除操作本身无需进行刻意分离喉返神经。因而，损伤或切断的概率是极低的。综上所述，本人认为该术式值得同行推广，尤其在良性肿物切除中更具优势。
参考文献［1］ 曹利平，汪亮. 甲状旁腺移植现状及趋势［J］. 中国实用外科杂志，2008,28（3）：227-229.［2］ 李清春. 甲状腺手术后低钙血症原因与防治［J］. 中国民康医学，2008，20（21）：2537.［3］ 刘岩岩，吴高松，马小鹏，等. Zuckerkandl 结节：甲状腺手术中一个重要的解剖标志［J］. 中华内分泌外科杂志，2010,4（2）：
论文作者:麻鹏凌
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
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