张齐武1 徐峰1 牛淼2 孙文桥3
（1解放军第210医院呼吸内科 辽宁 大连 116021）
（2解放军第210医院检验科 辽宁 大连 116021）
（3解放军第210医院信息科 辽宁 大连 116021）
【摘要】 目的：弄清支气管扩张症急性加重期呼吸道细菌分布规律以及耐药情况，为临床治疗此类感染提供合适的抗菌药物选择依据。方法：收集并分析最近3年（2012年9月1日～2015年8月31日）出院的支气管扩张症急性加重期患者入院时痰培养及药敏资料，并计算对不同抗菌药的耐药率。结果：551例次住院患者中，完成了463例次痰细菌培养。其中，痰培养阳性143例次，占总数的30.8%。其中，革兰阴性菌119株，占83.2%，革兰阳性菌15株，占10.5%，真菌9株，占6.3%。革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等3种细菌居前3名，分别为66株（55.5%）、19株（16.0%）、13株（10.9%）。头孢哌酮/舒巴坦对此3种细菌耐药率均较低（耐药率<20%）。金黄色葡萄球菌耐药严重，仅对万古霉素、替考拉宁等敏感。结论：支气管扩张症急性加重期抗菌药选择应主要针对革兰阴性菌，抗菌谱应常规覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不动、肺炎克雷伯菌等3种常见细菌。头孢哌酮/舒巴坦等对其耐药率低，可以经验性使用。
【关键词】 支气管扩张症；急性加重期；微生物敏感性试验；抗菌药；耐药率
【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0218-02
支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。在我国，该病并不少见。细菌定植和反复感染是导致支气管扩张症发生及急性加重的重要原因[1]。为了对支气管扩张症急性加重期患者进行更合理的抗菌治疗，我们对本院近3年551例次支气管扩张症急性加重期患者的痰培养结果进行分析，以期掌握此类患者细菌分布规律，并进一步了解其耐药情况。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析我院2012年9月1日至2015年8月31日出院的551例次支气管扩张症急性加重期患者痰培养资料。支气管扩张症诊断标准，符合成人支气管扩张症诊治专家共识的标准[1]。男性314例次，占总数的57.0%，女性237例次，占总数的43.0%。患者年龄21～91岁，平均68.43±19.34岁。合并症情况：合并哮喘98例次，占总数的17.8%，合并肺炎36例次，占总数的6.5%，合并咯血54例次，占总数的9.8%，合并呼吸衰竭25例次，占总数的4.5%。28.1%的患者在此期间住院2次以上，1例患者重复住院达10次。入院前302例次患者已使用抗菌药，占总数的54.8%。
1.2 主要试剂及设备
采用珠海黑马生物工程有限公司生产的Bact-1ST微生物分析系统进行检测，并用哥伦比亚血平板和伊红-美蓝平板进行细菌培养（杭州天和微生物试剂有限公司）。
1.3 标本采集、实验方法、药敏判断标准及质控
痰液标本采集：入院时嘱患者漱口后指导患者深咳嗽，留痰至一次性无菌痰杯，在2h内送检。镜检合格后进行细菌培养，不合格者弃用。细菌培养和药敏检测采用液体稀释法，具体步骤参照微生物分析仪的使用说明。抗菌药物的敏感性试验结果按CLSI（美国临床实验室标准协会）标准判读为敏感、中介和耐药。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC29213。
1.4 药敏分析
药敏板由珠海黑马生物工程有限公司提供。抗菌药包括庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁、四环素、青霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、头孢唑林、头孢呋辛、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、拉氧头孢、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、克林霉素、阿莫西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、利福平、米诺环素、复方新诺明和多粘菌素B等，根据细菌种类选择不同的药敏板。
1.5 统计方法
采用SPSS 20.0统计软件进行统计和分析。主要观察指标为敏感菌株、耐药菌株等，并分别计算敏感率、耐药率等。
2.结果
2.1 病原菌分布
551例次住院患者完成了463次痰培养。其中，痰培养阳性143次，占总数的30.8%。其中，革兰阴性菌119株，占83.2%，革兰阳性菌15株，占10.5%，真菌9株，占6.3%。革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等3种细菌居前3名，分别为66株（55.5%）、19株（16.0%）、13株（10.9%），其它包括大肠埃希菌7株、阴沟肠杆菌5株、产气肠杆菌3株、奇异变形杆菌3株、雷极普罗威登菌2株、流感嗜血杆菌1株。革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌11株，占革兰阳性菌总数的73.3%，表皮葡萄球菌和肺炎链球菌各2株，分别占革兰阳性菌总数的13.3%。
2.2 细菌耐药情况
最常见的3种革兰阴性菌耐药情况见表1。铜绿假单胞菌对多粘菌素B耐药率最低（6.1%），其次为头孢哌酮/舒巴坦（10.6%），对复方新诺明耐药率最高（60.1%）。对米诺环素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等耐药率低于20%，对亚胺培南、美罗培南等药耐药率低于30%。鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药率最低（5.3%），其次为多粘菌素B（10.5%），再次为头孢哌酮/舒巴坦（15.8%）。对其它抗菌药耐药率在35%以上。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药率最低（耐药率为0），其次为头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星（耐药率<20%），再次为哌拉西林/他唑巴坦（耐药率23.1%）。对头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、米诺环素、庆大霉素、头孢他啶、左氧氟沙星等耐药率较高（耐药率>30%）。金黄色葡萄球菌耐药情况见表2。金黄色葡萄球菌中，MRSA分离率63.6%。对万古霉素、替考拉宁耐药率为0，对利福平的耐药率也较低（18.2%），对左氧氟沙星耐药率36.3%，对其它抗菌药耐药率高于50%。
表1 前3种革兰阴性菌对常用抗菌药的耐药率（%）
3.讨论
在支气管扩张症的发生、发展和反复加重过程中，感染因素（尤其是细菌感染）均起着重要作用。弄清慢阻肺支气管扩张症急性加重期呼吸道病原菌分布规律及耐药状况，对合理使用抗菌药、加快疾病康复均有重要意义。
革兰阴性菌是支气管扩张症急性加重期的一类主要致病菌。据张盛斌等[2]观察，支气管扩张症急性加重期痰培养结果中，革兰阴性菌占64.9%。而据宋杰等[3]观察，革兰阴性菌的比例高达89%。本项研究显示，支气管扩张症急性加重期痰标本分离出革兰阴性菌比例为83.2%，与后者比较接近。说明支气管扩张症急性加重期应主要针对革兰阴性菌选择抗菌药。
据张盛斌、宋杰等观察，支气管扩张症急性加重期呼吸道标本分离的革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌排第一位，比例分别为45.5%、21.5%。本项研究中，铜绿假单胞菌也是呼吸道标本分离最多的细菌，比例为55.5%，较前两项研究均高。说明治疗支气管扩张症急性加重时，抗菌药的选择要覆盖铜绿假单胞菌，在本院更应如此。
本项研究中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌分离率排第2、3位，比例分别为16.0%、10.9%。这与宋杰、张盛斌等的研究结果不同。宋杰研究中，排在第2、3位的分别是洛菲不动杆菌（15.5%）、肺炎克雷伯菌（8.5%）。张盛斌的研究中，排在第2位的是肺炎克雷伯菌（6.5%），鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌并列第3位（5.2%）。这说明，不同医院之间，引起支气管扩张症急性加重的主要细菌存在区别。因此，在我院为支气管扩张症急性加重期患者选择抗菌药时，除铜绿假单胞菌之外，还要考虑覆盖鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌这两种分离较多的细菌。
分析铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等3种细菌的耐药情况发现，头孢哌酮/舒巴坦对3种细菌的耐药率均较低，可以作为经验治疗优先选择的品种。铜绿假单胞菌是主要的致病菌，除头孢哌酮/舒巴坦外，对多粘菌素B、米诺环素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等耐药率均不高。鲍曼不动杆菌还对米诺环素、多粘菌素B耐药率较低。肺炎克雷伯菌还对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星等耐药率低。治疗支气管扩张症急性加重时，可以参考上述耐药调查结果，并侧重针对铜绿假单胞菌进行抗菌药选择。
在支气管扩张症急性加重期呼吸道标本中，革兰阳性菌虽然比例不高，但耐药较严重。金黄色葡萄球菌除对万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素较敏感外，对绝大多数的抗菌药耐药。这点需要特别重视，避免用药不足导致病情延误。
【参考文献】
[1]成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（7）：485-92.
[2]张盛斌，黄斌，郑晓璇等.支气管扩张症急性加重期下呼吸道病原菌分布及耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：380-3.
[3]宋杰，刘保清，王金祥等.493例支气管扩张急性感染的细菌学特点及药敏分析[J].临床肺科杂志，2012，17（7）：1212-4.
论文作者:张齐武1,徐峰1,牛淼2,孙文桥3
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/17
标签：头孢论文; 铜绿论文; 细菌论文; 支气管扩张论文; 杆菌论文; 肺炎论文; 西林论文; 《医药前沿》2016年4月第10期论文;