杨仕卫
贵州省纳雍县疾病预防控制中心 贵州纳雍 553300
摘要：抗生素的发现及临床应用为感染性疾病的治疗提供了有效的手段。可抗生素不合理使用或滥用引发的问题并不少，最重要的一个是造成细菌耐药，导致治疗效果差，甚至无药可用。这虽是老生常谈的话题，医学界一直也在不停的关注。
关键词：耐药；抗生素；管理
抗生素的发现及其大量的生产和应用，为感染性疾病尤其是细菌性疾病的治疗和感染控制提供了较好的治疗手段，使细菌性传染病的发病率及病死率大大的下降，细菌性传染病得以有效治疗和控制，但抗生素的不合理使用或滥用引发的问题并不少，尤其是在基层，一些医生为了追求所谓的疗效与经济利益，更是加剧了抗生素的不合理使用或滥用。这是因为缺少这方面的知识，或是未予注意，我们可是不得而知。抗生素的不合理使用或滥用已成为一个严重的公共卫生问题，这是不争的事实。为了加强抗生素的管理和应用，国家制定并出台了《抗生素应用管理条例》并实行了多年，但因工作量大面广而细，问题至今并没减少。
一、抗生素的定义与来源：抗生素是指由微生物（细菌、真菌、放线菌或其它微生物）在生活过程中所产生代谢产物，低浓度时能杀灭或抑制其它病原微生物，具有治疗各种病原体所致感染的一类物质。有的已可人工合成或半合成，半合成者是对天然抗生素进行结构改造而获得的产品。因此，抗生素包括天然抗生素和人工半合成的抗生素。自1945年青霉素发现以来，至今已发现了几千种抗生素，但常用于临床的只有百余种。
二、抗生素类药物的不良反应与不合理应用：变态反应，以β-内酰胺中的青霉素类居首位，最严重的是引起过敏性休克，这是使用此类药物之前必须做皮试的原因，青霉素类与头孢菌素类还有交叉过敏现象；胃肠反应、血液系统疾病；灰婴综合征以氯霉素多见；软骨损害以喹喏酮类多见；细菌耐药及二重感染等等。不管是原发性耐药和获得性耐药，都与抗生素的不合理使用或滥用有直接或间接的关系，最终致敏感菌耐药，使该种或该类抗生素的治疗无效。细菌耐药是比较普遍又较为严重的问题，轻者可能只是疗效较差，严重者可能让我们无计可施无可用药，导致灾难性的后果，成为一道医学难题。对细菌耐药性本质和规律的深入认识，有利于筛选和改造抗菌药物，使其达到更高水平，在感染性疾病治疗中起到更大作用。抗生素不合理使用或滥用除了引起本该可避免的不良反应外，还会：1、造成社会资源浪费，增加病人及社会的经济负担；2、导致菌群失调，诱发二重感染：因不合理使用或滥用使用敏感菌被抑制或杀灭，其它细菌过度增长；3、发生毒性反应及肝肾功能损害，损害机体健康。加强抗生素的管理已是刻不容缓。
三、避免抗生素不良反应和细菌耐药的用药原则：掌握抗菌药物应用的适应症，搞好预防性应用和局部应用，必要的联合应用，避免不合理应用或滥用，加强细菌耐药监测，避免应用耐药的抗生素或有交叉耐药的抗生素。在应用抗菌药物的同时，应采取各种综合治疗措施，并加强医院内感染管理，严肃处理因不合理使用抗菌药物而引起的医源性疾病。这是控制耐药菌产生及耐药范围扩大的重要措施。
严格掌握适应症，根据致病菌和药物特点选择有效药物，防止抗菌药的不合理应用或滥用。病毒感染、病因不明的发热、常规使用广谱抗菌药或新抗生素、抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长均属不合理应用。剂量宜适当，过小不能起治疗作用，过大不仅造成浪费，而且易诱发不良反应。抗生素一般是应用3d后效果不明显才考虑换药，急性感染在用药48-72h后考虑改药或换药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆疗程宜用至体温正常、症状消退后3-4d，但败血症、感染性心内膜炎、溶血性链球菌性咽峡炎、骨髓炎、伤寒和结核病等例外。局部应用易诱发过敏反应和细菌耐药，应尽力避免，必须局部应用时应选择杆菌肽、磺胺米隆和磺胺嘧啶银等供局部应用的药物；预防性应用抗菌药仅限于经临床实践证明确实有效的少数情况，因此应严格掌握预防用药的适应证；肝肾功能障碍的病人要注意用药对肝肾功能的影响，肾功能减退时应尽量避免使用经肾排泄而对肾有损害的两性霉素B、万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。必须应用时，可根据肾功能减退的轻、中、重程度分别给予常用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10或延长给药间隔给药时间。有条件时最好监测血药浓度，据此制定最佳给药方案；肝功能减退时，药物代谢减退，可致血药浓度过高，因此对肝肾功能有影响的药物应尽量避免使用。
抗菌药的联合应用：联合用药的目的在于，发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效，对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围，降低药物的毒副反应，延缓或减慢细菌耐药性的产生。联合用药的适应症：对于病因未明的严重感染，应根据临床经验推测致病菌，联合用药以扩大抗菌范围，待细菌学诊断明确后再调整用药方案；长期用药易产生耐荮的细菌感染如结核；降低药物毒性，如两性霉素B与氟胞嘧啶合用治疗真菌感染，可减少前者剂量，从而减轻毒性反应；细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎也要考虑联合用药。
五、加强抗生素的临床用药管理
有资料报道，中国人人均年输液达8瓶，可欧美国家的人均才2—4瓶，我们可是远远远超过了他们的水平。这其中是否也有抗生素的不合理使用或滥用，我个人认为应是有的。一般临床治疗的原则是能吃药就不打针，能打针就不输液，而事实上却正好相反，不管什么情况，一些医生大多选择了输液治疗，因为要输液才能多赚钱，这无疑是经济利益的驱动。输液的病人不知道你用的什么药，也不便问你用的什么药，即便是实行了一日清单制度，有几个病人又真去核实医生给自己用了什么药？即使病人去核对了，是医护人员的问题，又有几个医护人员受到处分的，毕竟病人是弱势群体。这样的信息不对称，医生及医院也就有可乘之机，也就容易赚钱了。有一感冒就用抗生素治疗的，医院有用药一、二次不足三天的就用抗生素的，这样的例子也不是个别。这种剂量和疗程不足造成的不合理用药，应尽力避免。还有患感冒，一般情况下感冒都是由病毒引起的，不必应用抗生素，只有当合并细菌感染，才考虑应用抗生素。可在基层医疗机构，事实也正好相反，大多数的感冒都不同程度的应用了抗生素，即所谓的大包围治疗。走在路上经常可听到有人说自己患感冒输了好几天的液还不见好转的情形，可想输液治感冒已不是少数的治疗方式。当然，这也不全是我们医生的错，也有医疗环境如此，一些人的误道和我们的病人认识不足等因素有关。有时医生告诉病人不需要住院输液治疗，吃些药或打针就行了，可病人就是不听，还认为医生责任心不强，不够关心病人，还有因此弄得不愉快的。有的病人来看病，也不知自己的病是否需住院输液治疗，进医院就直接要求输液的；有的还说输液能打通经络，输液治疗好得快，真让人哭笑不得。诸多原因，抗生素的临床应用离卫生行政部门规定的住院处方抗生素使用率不能超过60%，门诊处方抗生素使用率不能超过20%有距离，有的甚至很大。要知道，一些抗生素在体内不能完全代谢而以原形排出到周围环境中，致使周围环境的细菌也不同程度耐药；抗生素要多年才能发现，长期不合理的应用会导致二重感染或（和）细菌耐药，导致治疗效果不好或无药可治，这可是灾难性的后果。加强医生的职业技术培训和职业道德修养，追求与技术相应的适当利益；加强抗菌药的地区耐药性监测，避免抗生素耐药地区的扩大；加快新药的研发就显得很迫切重要。同时，学些中医药的知识，采取中西医相结合的治疗方法，发挥中医药“简、便、效、廉”及其在治疗感冒等疾病中的独特疗效和优势，二者取长补短，还可以大大减少抗生素及输液用药的液体量。
六、加强抗菌药物的生产及销售管理
抗生素属于处方类药，要有医师的处方才能购买，可在基层的一些药店抗生素随处可买。药店内除了治疗感冒及高血压的药最多外，就应是抗生素了。只要有人购买，没有医生处方也能买到。药店为了赚钱，是不会顾及这么多的，反正能卖就有钱赚，药店的员工收入是与自己的售药量挂钩的；家中老人就备有抗生素阿莫西林，一感冒就用的，甚至只用一、二次就停药的，据说“疗效还不错”。这应该也不是个别现象，有关部门应加强售药环节管理。
加强抗菌药物的生产管理及制药企业的污水处理。2014年12月25日中央电视台《焦点访谈》栏目报道了一些制药厂污水处理不当导致周围环境水域检测出抗生素一案问题，给我们敲响了警钟，加强制药企业的污水处理已是刻不容缓；同时还报道养殖户用抗生素喂养鸭子预防畜禽疾病的事，也会导致周围环境的细菌耐药，会影响到微生态的平衡，也属于抗生素不合理使用或滥用。类似情形应引起医药界、环境、水利、农业等部门的重视，应加强抗生素的生产和销售各环节的管理。还有制造假药、劣药等质量不合格的抗生素，引发的问题，也应引起社会各界及有关部门和单位的重视。
控制细菌耐药是一项综合性强而又长期、复杂、艰巨的工作，涉及面较广、难度较大，细涉及细菌学、遗传学等多个学科，需要多部门长期不懈的努力。
参考文献：
[1]全国高等学校教材《药理学》第6版，杨宝峰主编，人民卫生出版；
[2]全国高等学校教材《临床药理学》，第3版，徐叔云主编，人民卫生出版社；
[3]全国高等学校教材《医学微生物学》第6版，周正任主编，人民生卫生出版社；
[4]药物处方手册，陈孝治主编，湖南科学技术出版。
论文作者:杨仕卫
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/1
标签：抗生素论文; 细菌论文; 不合理论文; 药物论文; 医生论文; 处方论文; 也不论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;