（大化集团有限责任公司医院职一科；辽宁 大连 116031）
【摘要】目的：分析职业性慢性轻度铅中毒临床路径的构建。方法：以循证医学证据为指导，将文献研究、专家咨询、病例分析等结合，制定职业性慢性轻度铅中毒临床路径文本，并进行临床验证。结果：制定出临床路径文本，初步临床验证结果显著，能有效提高医疗质量。结论：构建职业性慢性轻度铅中毒临床路径并应用，有利于提高该病临床诊疗的管理水平。
【关键词】职业性慢性轻度铅中毒；临床路径；构建
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）09-0138-01
临床路径是一种以循证医学为指导，针对某一疾病建立的全新医疗服务模式，能有效规范治疗程序，提高疾病治疗管理水平[1]。本次研究探究了职业性慢性轻度铅中毒临床路径的构建，具体如下。
1资料与方法
1.1对象
收集我院2013年8月到2018年5月职业性慢性轻度铅中毒住院病历和临床路径制度相关文献，根据《临床路径管理指导原则》和《医疗机构临床路径制定和实施》中的目标病种选择原则，确定职业性慢性轻度铅中毒为本研究目标病种，该病临床较为常见，具有明确的诊断标准，诊断过程中的变异较少，拥有较为成熟的治疗技术和方案。经我院伦理委员会批准后开始研究。
1.2方法
1.2.1构建临床路径
成立临床路径实施小组，根据《医疗机构临床路径制定和实施》制定临床路径，包括：（1）文献研究。针对临床路径制定和实施过程存在的如纳入目标病种、确定诊断治疗方案等临床问题，小组成员应进行文献研究，通过中国知网、万方、维普等数据库查找职业性铅中毒相关资料，包括慢性和轻度中毒的临床诊断、治疗等医学文献，构建文献相关数据库，并采用内容分析法分析总结文献内容。（2）分析临床资料。回顾性分析我院2013年8月到2018年5月职业性慢性轻度铅中毒病例的临床资料，包括实验室检查、治疗方案和护理措施、病情发展情况等，从而确定临床路径的管理时间和各个时间点，制定路径纳入及排除标准，设计出临床路径实施流程图。（3）专家咨询研究。基于Delphi 法专家咨询，制定咨询问卷，结合问卷调查和专家咨询，对共识度低、无充分文献证据支持的诊断、治疗等进行专家咨询。（4）临床路径建立。以循证医学为基础，将文献研究、专家咨询、病例分析等结合，建立该病中西医结合的诊断治疗方案，制定临床路径文本初稿，并将初稿进行专家咨询，制定临床路径规范性文件，包括临床路径表单、标准住院流程等。主要参照《中华职业医学》、《临床职业医学》等制定临床路径中职业性慢性轻度铅中毒诊断及治疗方案[2]。
1.2.2审核和评价临床路径文本
由我院临床路径管理委员会审核、临床路径指导评价小组组织评价制定的临床路径文本。
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1.2.3临床验证
在我院进行临床路径试用，收集反馈意见，进一步改进。
2结果
2.1标准住院流程
（1）对象。第一诊断为职业性慢性轻度铅中毒患者。（2）诊断依据。长期密切职业接触铅和其化合物，并满足下面任意一项，①血铅超过2. 90μmol/L 或尿铅超过0.58μmol/L，且红细胞锌原卟啉超过2.91μmol/L或尿δ-氨基-r-酮戊酸超过61.0μmol/L。②络合剂驱排试验后尿铅超过3.86μmol/L。（3）治疗方案选择依据。根据血铅和尿铅结果选择治疗方案，根据并发症、合并症等选择对症治疗方案。（4）住院时间。常规标准为10-35天。（5）进入路径标准。明确诊断为职业性慢性轻度铅中毒，且可按照临床路径完成诊断和治疗过程。（6）检查项目。包括必检项目血铅、驱排尿铅、自然排尿铅、血常规、心肝肾功能、血清电解质、泌尿系统B型超声波检查、感染性疾病筛查等，选检项目血清淀粉酶、血沉、腹部X射线等。（7）选择治疗方案和药物。以中西医结合疗法为主，采用络合剂驱铅，并辅以对症治疗。驱铅治疗选择依地酸钙钠静脉滴注，在1g的依地酸钙钠中加入500ml浓度为5%的葡萄糖，每天一次。也可以采取口服0.25g/次二巯基丁二酸治疗，每天2次。用药3天为以疗程，疗程间隔3-4天。采用维生素类药物给予适当营养，丹参制剂等改善微循环，抗氧化、清除自由基等。（8）出院标准。腹部隐痛、腹胀等症状明显缓解，血铅低于2.90μmol/L，驱排尿铅低于3.86μmol/L，无并发症。（9）变异。出现严重并发症，患者因特殊原因需要转变治疗方式、检查结果异常等[3]。
2.2患者版路径告知书
用于告知患者住院期间需要接受的相关诊断及治疗内容，及需要配合的事项等，患者入院后签署姓名及日期后，收回归档。
2.3临床路径表单
包括路径主体、使用对象、住院时间、患者基本情况、诊断治疗项目、变异标识、医护人员签注等栏目。
2.4验证效果
在我院在试行临床路径，可有利于规范诊断治疗欣慰，提高医疗治疗，加快患者康复，可作为职业性慢性轻度铅中毒诊疗的规范流程。
3讨论
职业性铅中毒是常见的慢性职业化学中毒病种，尚未形成统一规范的诊治标准，影响患者临床治疗效果[4]。
临床路径是一种优化医疗服务流程，提高医疗质量的工具，基于循证医学理念，将职业性慢性轻度铅中毒作为目标病种构建临床路径，制定出临床路径文本，能有效规范治疗流程，加强疾病治疗管理，提高医疗质量，促进患者康复。
综上所述，构建职业性慢性轻度铅中毒临床路径并应用，有利于提高该病临床诊疗的管理水平。
参考文献
[1]赖燕, 曾碧霞, 袁娟,等. 慢性轻度铅中毒诊疗中规范化医疗护理模式的应用[J]. 中华劳动卫生职业病杂志, 2016, 34(6):452-454.
[2]夏丽华,程樱,赖关朝,刘莉莉,周珊宇,黄永顺,黄汉林.职业性慢性轻度镉中毒临床路径研究[J].中国职业医学,2016,43(05):547-551.
[3]赵风玲,王慧娟,李洁雅,郭伟,余善法.以循证医学为依据的慢性铅中毒临床路径制定初探[J].医药论坛杂志,2016,37(04):4-7.
[4]陈建忠,梁顺华,郑倩玲等.职业性慢性轻度铅中毒临床路径构建[J].中国职业医学,2016,43(06):677-682.
论文作者:李贝
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第9期
论文发表时间:2018/11/12
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