【摘 要】病案室医疗教研工作的重要资料，以服务于医疗教研工作为主要目的，伴随着现代化信息技术应用于病案管理工作中以及病案信息资源库的建立与不断完善，使得病案信息的规范性与科学性大大提高拓展了病案信息的应用范围。本研究通过从医院评审标准（2011版）中摘取与病案信息管理技术有关的条款。介绍三级综合医院评审标准（2011 版）中与病案信息管理技术有关的条款、数据，唤起医院管理者在日常工作中的关注度及医务人员的责任感，增加医疗机构全体职工对病案信息管理技术在医院评审中的利用度。病案信息管理技术及病案信息数据在医院等级评审中被广泛利用，起到其他评审技术无法替代的作用。
【关键词】医院；病案信息；统计分析
Prospect of Hospital Medical Record Information Technology
Abstract：The important information of medical teaching and research work in the case room is mainly used for medical teaching and research work. With the application of modern information technology in the management of medical records and the establishment and perfection of medical records information database，the normative and Significantly improve the scope of the medical information to expand the scope of application. In this study，the terms related to medical record information management technology were extracted from the hospital assessment standard（2011 edition）. This paper introduces the provisions and data of the three-level general hospital evaluation standard（2011 edition）in relation to the medical record information management technology，evokes the attention of the hospital manager in the daily work and the sense of responsibility of the medical staff，and increases the medical institution's information management technology In the hospital assessment of the utilization. Medical record information management technology and medical record data in the hospital grade assessment is widely used，play the role of other assessment techniques can not be replaced.
Key words：hospital；medical record information；statistical analysis
前言：随着医学科技的快速发展，在各县研究过程中，病案的作用逐渐凸显。站在医学角度讲，合理利用病案资源能够为无言立项、申报成果、撰写专著和发表科研论文等科研工作提供大量临床资料。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而我国的病案信息管理学科在整个医学界是一个弱小专业，长期未受到重视和应有的发展，与国外同行比相差甚远，但这种情况将会随着中国医改而得到重大改变。计算机技术、网络技术、数据库技术、数字化技术、远程通讯技术，强力促动了病案信息管理学科的进步。从我国开展的医院等级评审之初就充分而广泛的应用了病案信息管理技术，为病案信息管理技术参与到医院评审提供了巨大的平台，显示出了这个学科的必要性和重要性，进一步重申和提示了全国医疗机构的领导者应有意识的促进本院病案信息管理学科的发展。
1.病案信息的重要性
1.1.医院评审中涉及病案的条款
原卫生部制定的《三级综合医院评审标准（2011 版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》，与病案、病历技术、管理有关的条款涉及十余项，主要包括：评审中需利用病案提供的各种各类患方知情同意书：30项条款；评审中需利用病案提供的核查项目：17项条款；评审中需利用病案提供的危急值报告：9项条款；评审中需利用病案核查的医疗安全：32项条款；评审中需利用病案核查的与麻醉相关的工作：20项条款；评审中需利用病案核查的临床医疗会诊：9项条款；评审中需利用病案核查的各种病历记录：24项条款；评审中需利用病案核查的各类用药、处方、医嘱：22项条款；评审中需利用病案核查的检查报告：6项条款；评审中需利用病案核查的病理报告：11项条款；评审中需利用病案核查的项目还有坠床、跌倒、压疮；输血、临床诊疗活动的指标，医、护、技依法执业资格，住院医师规范化培养、医院服务、医疗质量与安全、病案管理技术及标准等等。
1.2医学研究工作以病案信息为依据和前提
提高并按质量与规范化管理病案，使病案有效开发利用。病案系统能够对患者从就诊到治疗全部病情和诊疗状况真实地反应了疾病从发生到发展演变的全过程，为医学研究和教学工作提供充分依据与材料。病啊信息的作用不仅仅是医学论文的撰写也能为课题申报提供佐证材料，验证临床研究效果。尤其是对一些疑难杂症的临床研究和高新技术的应用有着巨大作用病案信息可以帮助辅助确定科研项目，制定、实施可行性方案。为接下来的研究提供真实可信的数据。病案信息和医学研究有着紧密的联系，要求病案管理的质量和病案信息的开发程度与科研水平相适应，进而为科学研究提供更有力的支撑。
2.数字化病案信息库的具体实施
2.1综合检索及资源利用
集成各应用系统的数据，做成统一的查询分析途径。对用户的数据需求进行归纳，归纳成为不同的主题，按照主题而不是报表提供给用户使用。对该主题的查询提供多侧面查询，且可以由用户自主定义查询方式以进行分析；②用户可以对数据进行过滤，专注于某一方面的问题，例如，用户通过拖拽的方式很容易的得到如“某一科室某一年度的医疗收入”的数据；③在病人信息层面上，利用数据挖掘技术可以分析哪些疾病并发的可能性较高，可以预测病人病情的发展情况；④可做一般主题分析，例如在医院组织架构的层次维度（医院各业务科室、人员）、时间层次维度（年/季度/月/段），通过对工作量、医疗收入、门诊诊次费用、住院病床使用情况、用药情况等量度进行汇总分析、占比分析、同期分析、累计分析、平均分析、排行榜分析、环比分析提供多个视野角度由汇总到明细的层层分析，便于医院管理层和各科室主任及时掌握医院和科室的工作状况。
2.2病案管理学科建设
病案管理学科与其他学科一样，存在着学科、学术的发展和建设，需要学科带头人、学术带头人，这是客观存在的。既往在认识上的偏差，导致在医院整体发展中病案学科落后于其他学科，这种情况正在改变。伴随着精细化、精益化管理，大数据概念、DRGs-PPS 的引入，ICD-10标准数据库的建立，各级领导会主动改变不重视发展病案信息管理及技术的理念。当大家都需要精准、完整的医疗大数据时，就可体会到发展建设病案管理学科的想法和做法是英明的，就有能力提供各种各类经过深加工后的数据，满足不同客户的要求。
3.结语
病案信息是医学研究工作的重要依据，同时还是重要的存储方式，为科学研究工作提供重要的原始依据，是医学研究工作的出发点。高效数字化信息库的利用有助于科研课题的实验研究汇总、整理、研究，是科研产出的前提和基础。
参考文献：
[1] 刘雪梅，安业海.病案信息技术在医院工作中的作用分析[J].世界最新医学信息文摘，2015（3329）.
[2] 胡燕生，王勇，卢长林，刘培宗，崔凯，刘秋云.病案信息管理技术在医院等级评审中的应用[J].中国病案，2016（01）.
论文作者:肖清梅
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第1期
论文发表时间:2017/7/10
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