（1天津医科大学研究生院 天津 300000）
（2泰达国际心血管病医院心内科 天津 300000）
【摘要】目的：研究ACS患者的血浆hs-CRP水平变化，比较UA、NSTEMI和STEMI患者之间不同发病时期的hs-CPR水平差异，分析其临床意义。方法：选取发病6小时内住院的ACS患者229例作为观察组，其中UA患者80例，NSTEMI患者72例和STEMI患者77；选取同期住院的除外冠心病的患者76例作为正常对照组。收集患者的临床资料及常规生化指标。ACS患者入院后立即抽取静脉血检验hs-CRP浓度；对照组患者入院后常规抽取静脉血检验hs-CRP浓度。分别在ACS患者发病后36~48h和发病后1个月随访时检测血浆hs-CRP浓度。对ACS患者的基线资料及各发病时期的hs-CRP浓度进行统计学分析。观察ACS患者发病后1个月内出现的主要不良心脏事件（MACE）与hs-CRP峰值水平之间的关系。结果：ACS患者的hs-CRP基线浓度较对照组显著增高。STEMI组患者hs-CRP峰值较NSTEMI组和UA组显著增高，NSTEMI组患者hs-CRP峰值较UA组显著增高。ACS患者中共47名在发病后1个月内发生MACE，其峰值hs-CRP水平较无事件者显著升高。二元Logistic回归分析显示年龄、hs-CRP峰值、TNT峰值均是ACS患者发生不良心脏事件的独立危险因素。结论：hs-CRP有助于ACS的诊断，对于评估病情严重程度和短期预后有着重要的预测价值。
【关键词】 急性冠脉综合征；超敏C反应蛋白；炎症
【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0026-03
Hypersensitive c-reactive protein levels in patients with acute coronary syndromes change and its clinical significance Wang wei JingYongLe graduate school of tianjin, tianjin medical university, 300000; the teda international hospital cardiology, cardiovascular disease Tianjin 300000
【Abstract】Objective to study the plasma hs - CRP level of ACS patients, UA and STEMI and NSTEMI patients between different onset period of hs - CPR level differences, to analyze its clinical significance. Methods select within 6 hours of ACS patients, 229 cases in hospital as observation group, with 80 cases patients with UA, NSTEMI patients 72 cases and 77 STEMI patients; Unless the selection in 76 cases of coronary heart disease patients as normal control group. Collection of patients with clinical data and conventional biochemical indexes. The ACS patients admitted to hospital immediately after extraction of venous blood test hs - CRP concentration; Control group patients admitted to hospital after conventional draw venous blood tests hs - CRP concentration. 36 ~ 48 h after the onset of ACS patients respectively and 1 months follow-up after onset detection hs - CRP concentrations in the plasma. The baseline data of patients with ACS and the onset period of hs - CRP concentration for statistical analysis. Observed 1 months after the onset of ACS patients of major adverse cardiac events (MACE) and hs - the relationship between the peak levels of CRP. Results patients with ACS hs - baseline CRP concentration was significantly increased. Patients with STEMI group hs - CRP peak NSTEMI group and UA group was significantly higher in NSTEMI patients peak UA group was significantly higher in the hs - CRP. ACS patients with the communist party of China (47 MACE in 1 months after onset, the peak hs - significantly increased CRP levels are no events. Binary Logistic regression analysis showed that age, hs - CRP peak, TNT peaks are independent risk factors for adverse cardiac events (hap) in patients with ACS. Conclusion hs - CRP is helpful to the diagnosis of ACS, for evaluating the severity and short-term prognosis has important predictive value.
【Key words】acute coronary syndrome; Hypersensitive c-reactive protein; inflammation
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是在破裂或腐蚀的动脉粥样硬化斑块上形成血栓并引起冠状动脉管腔严重狭窄或闭塞而出现的严重临床表现[1]。粥样硬化斑块的形成是一个漫长而复杂的过程，有多种因素参与。炎症反应在动脉粥样硬化的病理过程中发挥着重要作用[2]。慢性炎症过程可以通过诱导粥样硬化斑块破裂，引起急性冠脉综合征[3]。
C反应蛋白（C-reactive protein, CPR）是肝脏在一些炎性细胞因子刺激下产生的一种盘形五聚体蛋白，属于急性反应蛋白，在健康人血液中含量极少，但在炎症、感染或组织损伤时可急剧上升。近年来的研究发现CRP是慢性炎症引发急性冠脉综合征的独立危险因素，可以参与动脉粥样硬化到急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）过程中的多个阶段，如白细胞聚集、内皮细胞功能异常、粥样斑块的不稳定性或破裂以及血栓形成等[4]。常规方法检测CRP的数值范围是3~200mg/L，随着一些高灵敏度检测方法的出现，更低水平的CRP(<3mg/L)也可被检出，此种根据测定方法敏感度而命名的C反应蛋白被称为超敏C反应蛋白（hs-CPR）。本研究通过观察ACS患者的血浆hs-CRP水平变化特点，比较UA、NSTEMI和STEMI患者之间不同发病时期的hs-CPR水平差异，探讨血浆hs-CPR水平对ACS患者诊断及预后判断的临床意义。
1.对象和方法
1.1研究对象和分组 选取2013年9月至2015年3月在我院住院的ACS患者229例作为观察对象，包括UA患者80例，NSTEMI患者72例和STEMI患者77例。其中，男性139例，女性90例，年龄30～87岁，平均年龄63岁。选取同期住院的冠状动脉造影除外冠心病的患者76例作为正常对照组。
入选标准：将发病6小时内住院的ACS患者纳入观察组。UA及NSTEMI患者的诊断和治疗根据2007中华医学会心血管病学会制定不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南标准执行；STEMI患者的诊断和治疗根据2010年中华医学会心血管病学会制定急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南标准执行。对照组患者均经冠脉造影证实无冠状动脉狭窄。
排除标准：（1）合并感染或慢性炎症性疾病（如甲状腺功能障碍、急性感染、中风、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病合并高渗状态、风湿性疾病、慢性肝脏疾病、肾脏疾病和败血症等）；（2）合并创伤；（3）近期外科手术；（4）严重的肝肾功能不全；（5）恶性肿瘤性疾病；（6）体温高于37.8度；（7）合并严重心脏瓣膜性疾病以及心肌病。
1.2观察内容和指标 对照组患者入院后常规抽取静脉血检测的hs-CRP水平为其基线水平。ACS患者入院后立即抽取静脉血检测的hs-CRP浓度为其基线水平。在ACS患者发病后36～48h时重复取血检测血浆hs-CRP浓度，作为hs-CRP浓度的峰值[5]。在ACS患者发病后1个月随访时再次抽血检测血浆hs-CRP浓度。血浆hs-CRP浓度的测定采用胶乳增强免疫透射比浊法，经罗氏Cobas8000 c701全自动生化分析仪检测，试剂和试剂盒均由罗氏诊断产品(上海)有限公司生产提供。TNT的测定使用罗可心仪器进行检测。
1.3随访 在ACS患者发病后1个月时进行随访，记录发病后1个月期间发生的主要不良心脏事件（major adverse cardiovascular events, MACE），包括再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常和心源性死亡。
1.4统计分析 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，所有数据均进行正态性检验，正态分布资料进行方差齐性检验。计量资料中，正态分布资料数据以均数±标准差(x-±s)表示，方差齐者多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；偏态分布资料以中位数和四分位数间距[M(P25,P75)]表示，两组间的比较使用Mann-Whitney U检验，多组间的比较使用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料数据以例（构成比）表示，多组间率的比较使用Kruskal-Wallis H 检验。双变量相关性分析采用Spearman秩相关分析。多因素分析采用非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 ACS组与对照组患者间临床资料和常规生化指标的比较 正常对照组与ACS组患者的临床特点及血液生化指标测定结果见表1。ACS患者和对照组中高血压、糖尿病、家族史以及CHO、LDL-C、TG水平均无显著差异（P>0.05）。NSTEMI组患者年龄明显高于对照组、UA组和STEMI组（P<0.01）。STEMI组和NSTEMI组的男性患者较对照组和UA组更多（P<0.05）。ACS组中的吸烟患者明显多于对照组(P<0.05)。STEMI组和NSTEMI组Lp（a）水平明显高于对照组（P<0.01）。STEMI组和NSTEMI组Hcy水平明显高于对照组及UA组（P<0.01），STEMI组Hcy水平明显高于NSTEMI组（P<0.05）。STEMI组患者TNT峰值水平较NSTEMI组显著增高（P<0.01）。
2.2 hs-CRP水平与冠心病危险因素相关性分析 ACS组与对照组患者在冠心病危险因素的比较中，仅年龄、性别、吸烟史、LP(a)、Hcy具有明显差异。采用Spearman秩相关分析，结果示hs-CRP水平与性别无相关性（P>0.05），与年龄、吸烟史、LP(a)、Hcy呈正相关性（P均<0.05）。见表2。
2.3 ACS患者不同发病时期的hs-CRP水平比较 正常对照组hs-CRP基线水平以及ACS患者不同发病时期的hs-CRP水平见表3。ACS发病6小时内，各组hs-CRP水平分别为UA组2.41(1.04,4.15)mg/L，NSTEMI组2.69(1.53,4.17)mg/L，STEMI组3.20(1.74,4.26)mg/L，各组间无显著性差异（P>0.05）。发病36-48小时，ACS各组hs-CRP水平较基线水平明显升高（P<0.01），分别为UA组7.51(5.44,10.68)mg/L，NSTEMI组2.69(1.53,4.17)mg/L，STEMI组3.20(1.74,4.26)mg/L；ACS组间比较中，STEMI组hs-CRP峰值水平明显高于NSTEI和UA组（P<0.01和P<0.01），NSTEMI组hs-CRP峰值水平较UA组显著增高（P<0.01）。
2.4随访结果 ACS患者中一月时共有219名患者完成随访，随访率为95.6%。UA组中有5人失访，另外有4人出现MACE，均为心力衰竭；STEMI组中有3人失访，另外有24人出现MACE，分别为1人再发心肌梗死，3人出现恶性心律失常，16人出现心力衰竭，4人心源性死亡；NSTEMI组中有2人失访，另外有19人出现不良心血管事件，分别为3人再发心肌梗死，1人出现恶性心律失常，13人出现心力衰竭，2人心源性死亡。随访一个月时，共有47名患者发生不良心脏事件。发生MACE的ACS患者hs-CRP峰值水平较无MACE的患者显著增高（P<0.01）。见表4。
2.5 ACS患者MACE危险因素的Logistic回归分析 将ACS患者是否发生MACE作为因变量，性别、年龄、LP(a)、hs-CRP峰值、Hcy、TNT峰值作为自变量，采用非条件Logistic回归分析，逐个选入（前进法），显著变量应在α=0.05的水平上，拟合主效应模型。入选主效应模型的变量有年龄、hs-CRP峰值、TNT峰值，即为ACS患者发生MACE的独立危险因素。所建立的多元回归方程为Y（MACE）=-7.210+0.066×年龄+0.028×hs-CRP峰值+0.216×TNT峰值。见表5。
3.讨论
hs-CRP是由肝脏分泌的一种炎症急性期时相蛋白，具有较高的稳定性和敏感性，检测方便，其持续增高提示机体存在慢性炎症[5]。已经有大量的研究将血浆hs-CRP作为心血管疾病的生物标志物[7]。hs-CRP是ACS的一个独立危险因素，可以通过降低内皮细胞NO合酶mRNA蛋白的表达、增加脂肪蛋白氧化酶-1的表达和增强血管紧张素II诱导的促炎性效应而参与ACS的发生发展过程，对于ACS的诊断、评估病情严重程度以及判断预后方面都有着重要价值[6,7]。本研究中hs-CRP水平与年龄、吸烟史、LP(a)、Hcy具有正相关性，协同增加了ACS的发病风险。
大多数学者认为ACS患者入院时的CRP水平反应了患者的基础炎症状态[8]。Krintus等人[3]报道了ACS患者CRP基线水平大约是正常人的4倍。本研究结果证实了ACS患者早期hs-CRP水平各组之间无差异，但高于正常对照组，提示ACS发病时患者体内已经存在炎症反应，而正常对照组患者无体内炎症反应的发生。因此，在本研究排除标准的基础上，hs-CRP可以做为ACS早期诊断的辅助指标。
尽管ACS患者发病初期的血浆CRP水平相似，但是CRP释放模式和峰值水平明显不同。Krintus等人[3]证实了AMI患者CRP峰值较UA患者明显增高。Shahid等人[9]报道了STEMI组的hs-CRP峰值较NSTEMI组显著增高。本研究中，ACS各组hs-CRP峰值分别为UA组7.19(5.41,10.48) mg/L，NSTEMI组31.91(25.95,42.43)mg/L，STEMI组47.41(36.64,68.31)mg/L，各组结果有显著差异，而基线水平和发病后1个月时hs-CRP水平均没有明显差异，这预示着hs-CRP水平可能是受早期心肌组织坏死程度的影响，心肌梗死病变程度越重，血浆hs-CRP浓度就越高。Brunetti等人[10]就曾报道过有Q波形成的AMI患者与无Q波形成的AMI和UA患者相比，血浆CRP的释放曲线不同。有Q波形成的AMI的血浆CRP水平上升的更高，推测AMI患者CRP水平的升高可能与心肌坏死的范围相关。研究中的UA患者心肌损伤标志物均没有升高，即没有心肌损伤的证据，但是在发病后36～48h的hs-CRP浓度同样较基线水平明显升高，推测血浆hs-CRP浓度变化不仅与心肌损伤的程度相关，还与ACS患者免疫反应的个体差异和系统性炎症反应激活有关[11]。
ACS患者中共47名在发病后1个月内发生MACE，其hs-CRP峰值水平较其他ACS患者hs-CRP峰值水平更高。对ACS患者1个月内发生MACE的各危险因素进行Logistic回归分析，结果显示年龄、hs-CRP峰值和TNT峰值为ACS患者发生MACE的独立危险因素。其中，hs-CRP峰值的偏回归系数为0.028，Wald检验结果P=0.001，预示着hs-CRP峰值水平有助于预测ACS患者短期内MACE的发生。
本研究通过观察小样本ACS患者不同时间hs-CRP水平及其与短期预后的关系得出初步结论，即在ACS发病早期已经有炎症反应参与，表现为hs-CRP水平升高，随着病情发展，炎症反应达到高峰，hs-CRP水平显著增加，峰值hs-CRP水平可能对预测ACS患者未来主要不良心脏事件有一定帮助。Hs-CRP作为一较为敏感的炎症反应指标，可能对ACS的早期诊断和预后判断具有一定的临床意义。
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论文作者:井永乐, 王伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/3
标签：患者论文; 水平论文; 峰值论文; 血浆论文; 炎症论文; 对照组论文; 浓度论文; 《医药前沿》2015年12月第35期论文;