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杨 丽１ 郝学君２ 盖明辉２
１．辽宁中医药大学附属第三医院 辽宁 １１０００３;２．辽宁中医药大学附属第二医院 辽宁 １１００３４
【摘要】 郝学君教授根据?内经?“阴病治阳”、“阳病治阴”的理论,总结多年的针灸临床经验,摸索出一套治疗功能性便秘的理论及治疗经验,并在临床的实践中取得良好的疗效.他主张便秘应分为虚证便秘及实证便秘论治,而虚实便秘选取不同的穴位.虚证便秘取背俞穴及八髎穴治疗,而实证便秘选取腹部穴位及八髎穴进行治疗.针法上强调八髎穴的长针深刺,加强对骶神经的刺激,从而达到治疗便秘的目的. 【关键词】 功能性便秘;针灸疗法;八髎穴【中图分类号】S８５３．６１【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３１４－０１
郝学君教授,从事针灸临床工作近４０年,临证经验丰富.是国家级名中医, 全国老中医药专家学术经验继承工作指导,桃李满天下.曾远赴意大利、俄罗斯等国家从事针灸教学和针灸临床工作,先后７次之多,针灸技艺精湛,学术风格严谨,深受国际友人的爱戴,是传播弘扬中医文化的大师. １ 便秘概述便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难.排便次数减少指每周排便少于３次.排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便.慢性便秘的病程至少为６个月.[１]便秘是临床的常见疾病,尤其是近些年来,随着饮食结构的变化和生活工作压力的增大,其发病呈现逐渐上升的趋势.根据病因的不同,可以将便秘分为继发性便秘和特发性(功能性)便秘两大类.功能性便秘的病程较长,对患者的肉体上、精神上及经济上都造成了巨大的损失,病人长期受病痛折磨,生活质量受到严重影响.在治疗方面,中西医均有很多治疗方式,但疗效均不确切.口服泻剂的副作用大,还可能出现药物依赖以及大肠黑变病等[２],手术治疗术后排便困难有明显缓解,但远期疗效不理想.郝学君教授在多年的临床中摸索出一套功能性便秘的针灸疗法,临床疗效确切,远期效果好,可以避免长期口服泻药的副作用,也可以避免手术治疗的痛苦.功能性便秘亦是世界卫生组织建议针灸治疗的４３种疾病之一[３]
２ 理参景岳,虚实为纲中医学早在?内经?中对便秘已有记载,将其称为“后不利”或者“闭”.后世的“脾约”、“大便不通”、“大便秘”、“直肠结”等均是指便秘,“便秘”的病名首次出现在清代沈金鳌所著的?杂病源流犀烛?中,并沿用至今.[４]中医古代文献中对便秘的分类也比较杂乱,郝学君教授推崇张景岳对便秘的分类,认为可将便秘概括为虚秘、实秘两种,“秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说,而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说,此其立名太烦,又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也.不知此证之当辩者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣.盖阳结者,邪有余,宜攻宜泻者也;阴结者,正不足,宜补宜滋者也.知斯二者,即知秘结之纲领矣.若或疑余之说,而欲必究其详.则凡云风秘者,盖风未必秘,但风胜则燥,而燥必由火,热则生风,即阳结也.岂谓因风而宜散乎? 有云气秘者,盖气有虚实,气实者阳有余,阳结也.气虚者阳不足,阴结也,岂谓气结而尽宜破散乎? 至若热秘、寒秘,亦不过阴阳之别名耳.再若湿秘之说,则湿岂能秘,但湿之不化,由气之不行耳,气之不行,即虚秘也,亦阴结也.总之,有火者便是阳结,无火者便是阴结.以此辩之,岂不了然? 余故曰∶凡斯二者,即秘结之纲领也.”?景岳全书??秘结?张景岳在这里所说的“阳结”即是实秘,“阴结”既是虚秘,认为将便秘分为:虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说太过繁琐,一切便秘均可以归为虚实两类.如“风秘”是风胜而至燥,燥由火生,因此可将其归为实证.“气秘”也可以根据气的虚实将其分为虚秘、实秘两类.“湿秘”多由气虚而至,所以可以归入虚秘一类.总之便秘以虚实为纲分为两类就足够了,治疗上虚则补之,实则泻之,便秘之病的一切变化不外乎此. ３ 虚实辨证,针法独到关于针灸治疗便秘,从?内经?时代已有记载:“肾疟者,令人洒洒然,腰脊痛, 婉转大便难,目眴眴然,手足寒.刺足太阳少阴.”?素问??刺疟篇?“大便难,刺足少阴;少腹满,刺足厥阴.”_?素问??刺腰痛篇?“腹满,大便不利,腹大,亦上走胸嗌, 喘息喝喝然,取足少阴.腹满食不化,腹向向然,不能大便,取足太阴.”?灵枢?? 杂病?而最早的针灸专著?针灸甲乙经?对便秘的针灸治疗亦有记载“消瘅,善喘, 气塞喉咽而不能言,手足清,溺黄,大便难,嗌中肿痛,唾血,口中热,唾如胶,太溪主之.”?针灸甲乙经??五气溢发消渴黄瘅?同时可以发现,当时便秘的取穴多在膀胱经及肾经. 郝学君教授在治疗功能性便秘时,其选穴及针法均有独到之处.在取穴上,虚证及实证辨证取穴,根据腹为阴、背为阳,及?内经?“阴病治阳”、“阳病治阴”的理论,虚症便秘以针刺背部的背俞穴加八髎穴为主,实证便秘以针刺腹部穴位及结肠体表投射点的穴位加八髎穴为主.?难经?中亦云阴病取背俞穴,而阳病取募穴“曰:五脏募皆在阴,而俞皆在阳者;何谓也? 然:阴病行阳,阳病行阴.故令募在阴,俞在阳.”?难经??六十七难?.针法上背俞穴以补法为主,腹部穴位以泻法为主,八髎穴选取其中的次髎、中髎采用３寸长针深刺的方法,患者针感强烈,疗效明显.
３．１ 阳病治阴,实证取腹 郝学君教授治疗实证便秘多取腹部天枢、腹结、府舍、气海及左侧结肠体表的投射点,配八髎穴中的次髎、中髎. 天枢:属足阳明胃经,为大肠募穴,穴内之气血一方面可外出大肠经,另一方面可循胃经运行,为治疗胃肠疾病的要穴.?素问??至真要大论篇?“身半以上其气三矣,天之分也,天气主之;身半以下,其气三矣,地之分也,地气主之.以名命气,以气命处,而言其病半,所谓天枢也.”天枢穴为人体气机的枢纽,可交通上下气机之效,亦可调畅肠道的气机治疗便秘“大肠胀者,天枢主之.”?针灸甲乙经?? 五脏六腑胀?. 腹结:腹结属足太阴脾经,脾经循行于腹部“脾足太阴之脉,起于大趾之端, 循趾内侧白肉际,过核骨后,上内踝前廉,上踹内,循胫骨后,交出厥阴之前,上膝股内前廉,入腹,属脾,络胃,上膈,挟咽,连吞本,散舌下;其支者,复从胃,别上膈、注心中.”?灵枢??经脉?.腹结为腹气之所结聚处,主腹内疾病,另外便秘的病因多涉及脾脏,因此选此穴位治疗便秘. 府舍:顾名思义为脏腑之居处,亦属足太阴脾经,为足太阴、厥阴及阴维脉的交会穴.多治疗实证便秘伴有腹痛者.“府舍二穴,在腹结下三寸,足太阴厥阴阴维之交会.此三脉上下三入腹络肝脾结心肺从胁上至肩,此太阴三阴阳明之别.针七分,灸五壮.铜人经云:治疝痛,脾中急痛.”?普济方??针灸??穴? 气海:属任脉,盲之原穴,为生气之海,元气之海.是补气补血之要穴,用于治疗气血亏虚及脾胃虚冷等症时多采用灸法,而以泻法刺之,亦可治疗便秘.“治大便不通,刺任脉气海一穴,在脐下一寸五分,用长针入八分.”?普济方??针灸??大便不通?.?针灸大成?? 气海?认为气海穴“主???? 大便不通,小便赤????”. 以上穴位,刺法均选用１．５寸针直刺１－１．５寸,泻法,得气为度.
３．２ 阴病治阳,虚证取背 郝教授治疗虚证便秘多取大肠俞、脾俞、胃俞、肾俞、气海,配八髎穴中的次髎、中髎.取穴以膀胱经为主,一方面膀胱经的循行部位经过肛门“足太阳经膀胱脉,目内眦上起额尖,支者巅上至耳角,直者从巅脑后悬.络脑还出别下项,仍循肩膊侠脊边,抵腰膂肾膀胱内,一支下与后阴连.”?针灸大成??十二经脉歌(聚英)?另一方面背俞穴是五脏六腑之气输注于腰背部的穴位,其位置与其相应脏腑在体表的投射位点基本一致,可治疗其相应脏腑及与该脏腑有相关联系的形体官窍的疾病. 大肠的主要生理功能是传化糟粕,便秘的病位主要在大肠,大肠俞为大肠之气输注之处,故取大肠俞.“大肠俞:主腰脊痛,大小便难,或泄痢.”?针灸大成?? 背部?“大肠俞、主风.腹中雷鸣、大肠、肠泄痢、食不消化、小腹绞痛、腰脊疼强、大小便难、不能饮食,灸百壮,三报之.”?针灸资生经??肠?“穴白环俞、承扶、大肠俞治不得大小便.”?普济方??针灸??大小便不通?可见古代医家治疗便秘也经常取用大肠俞. 虚证便秘多与脾胃虚弱有关,日久多引起肾气的亏虚,因此在选穴多选取脾、胃、肾之气的输注之穴:脾俞、胃俞及肾俞,以补益脾气、胃气及肾气. 刺法是均采用１．５寸针,十二胸椎以上的脾俞与胃俞,斜刺０．５－１寸;十二胸椎以下的肾俞与大肠俞,斜刺１－１．５寸,进针方向朝向脊椎侧.以补法为主, 得气为度.
３．３ 虚证实证,均取八髎 八髎穴治疗便秘,在古代医术及现代文献中均有记载.?针灸大成?中认为上髎、中髎和下髎均可治疗便秘.上髎:“主大小便不利, 呕逆,膝冷痛,鼻衄,寒热疟,阴挺出,妇人白沥,绝嗣.”?针灸大成??上髎?;中髎:“主大小便不利,腹胀下利,五劳七伤六极,大便难,小便淋沥,飧泄,妇人绝子带下,月事不调.”?针灸大成??中髎?;下髎:“主大小便不利,肠鸣注泻,寒湿内伤, 大便下血,腰不得转,痛引卵.女子下苍汁不禁,中痛引小腹急痛.”?针灸大成?? 下髎?.?普济方??针灸?中亦云中髎可治疗便秘:“中(髎):在第三空侠脊陷者中,灸三壮.主厥阴所结,腰痛,大便难,飧泄尻中寒女子赤淫时白,气疝,月事少,男子癃,小肠胀.”?普济方??针灸??膀胱?.现代医学也认为,针刺八髎穴中的次髎、中髎、下髎对于治疗盆底失弛缓型便秘有一定的临床疗效.其机理可能是通过刺激S１~４骶神经的神经分布区域中的传出和传入神经,影响神经对盆底肌的支配,而使盆底肌功能发生改变.[５]针刺的角度上古代医书多主张直刺,而近年来随着现代解剖学的发展,好多学者认为针刺角度应该做适当的调整.余汝堂等[６]认为八髎穴的针刺角度应以针尖水平稍向前、内、上偏斜或垂直进针为宜,偏离矢状轴的角度一般掌握在０°~７°之间.王玲玲等[６]认为:八髎穴从下至上的进针角度应该递减,用俯卧位从下髎向上髎顺序针刺,下髎可以垂直进针,中髎针尖向下７０°角进针,次髎针尖向下５０°角进针,上髎针尖向下３０°角进针.
郝学君教授在治疗功能性便秘时,根据多年的临床行医实践,博采古今之长,认为八髎穴为治疗功能性便秘的要穴,不论虚证实证均取八髎穴.而且认为八髎穴不必取全部的八个穴位,根据疗效及取穴的进针的难易,舍弃进针较难及患者疼痛较明显的下髎穴,及疗效相对欠佳的上髎穴,选取次髎与中髎,采用３ 寸深刺２．５－３寸,针尖稍向上斜刺,使患者达到由针刺部位向臀部及腿部放射的针感,患者针感强烈,临床疗效好,也是郝教授治疗功能性便秘的独到之处.
４ 讨论郝教授从医多年,在勤学古籍的同时,密切关注现代中医的发展,并结合多年的临床实践,总结出一套治疗功能性便秘的理论,临床应用效果良好,为无数患者解除了病痛.今后将进一步对针灸治疗功能性便秘进行深入的研究,通过设计动物实验,采用实验医学的方法验证其理论.
参考文献[１] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组．中国慢性便秘诊治指南(２０１４,武汉)[J]．胃肠病学２０１３,１８ (１０):６０５－６１２． [２] 曲牟文,李国栋等．八髎穴埋线治疗慢传输型便秘３０例临床观察[J]．中医杂志．２０１３,５４(１９):１６６３－１６６５ [３] WorldHealthOrganization．Acupuncture:ReviewandAnalysisofReportson[ ControlledClinicalTrials[M]．Geneva:WorldHealthorgani－zation,２００２:１ ４] 金洪．辨证选穴推拿与传统推拿治疗小儿便秘病的疗效比较[D]．北京中医药大学．北京．２０１３． [５] 张琼,倪敏,樊志敏．针灸治疗功能性便秘作用机制探讨[J]．针灸临床杂志．[ ２０１４,３０(１１):７９－８１ ６] 余汝堂,陈忠孝等．骶后孔解剖学定位及其临床意义[J]．中国临床解剖学杂志．２００７,２５(４):４０６－４０８
论文作者:杨丽１ 郝学君２ 盖明辉２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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