湖南省肿瘤医院 长沙 410013
摘要：目的 探讨品管圈活动在提高肺癌患者使用百特泵输注恩度时间准确率中的应用。方法 采用自身配对研究设计，2015年11月随机选取30例肺癌使用百特泵输注恩度患者，采取常规护理模式；2016年2月对这30例患者运用品管圈管理，包括分析百特泵输注恩度误差的原因、设定活动目标、制定护理对策并组织实施。比较两组患者使用百特泵输注恩度的实际时间与计划时间的平均误差情况。结果 计划72小时输注恩度时间平均误差率由8.03%降低至4.95%，计划96小时输注恩度时间平均误差率由8.05%降低至5.05%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 品管圈活动在提高肺癌患者使用百特泵输注恩度时间准确率中效果明显，值得临床推广应用。
关键词：百特泵；重组人血管内皮抑素／恩度；肺癌；品管圈活动；持续输注
[Abstract] Objective To explore the application of Quality Control Circle activity in improving the accuracy degree of time in patients with lung cancer using Baxter Infusor pump infusing Endostatin. Methods Using the method of self matching design，randomly selected 30 patients with lung cancer using Baxter Infusor pump infusing Endostatin in November 2015，were given routine nursing care；the 30 patients were received quality management in February 2016，including analyzing the cause of the error，setting goals，formulating and implementing countermeasures. Degree of the average error of real time and plan time in two groups were compared. Results 72-hour infusion pump average error rate was reduced from 8.03% to 4.95%，96-hour infusion pump average error rate was reduced from 8.05% to 5.05%，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion The activity of Quality Control Circle in patients with lung cancer is obviously effective in using Baxter Infusor pump infusing Endostatin.
[Key Words] Baxter Infusor pump；Endostatin；Lung cancer；Control Circle activity；Continuous infusion
肺癌是当今世界上最常见的恶性肿瘤之一，在我国肺癌发病率和死亡率居恶性肿瘤之首［1］，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占所有肺部肿瘤的80%以上。重组人血管内皮抑制素注射液（恩度）是我国自主研发的抗肿瘤血管靶向药物，通过抑制内皮细胞增殖及迁移，发挥抗血管生成的作用，从而促进肿瘤细胞凋亡，恩度联合静脉化疗已经成为NSCLC的一线治疗方案［2，3］。有研究［4］表明，恩度静脉持续泵入可以减轻心血管毒性及骨髓抑制等副反应的发生，改善晚期患者的生活质量。百特泵是一种设定容量，以连续、精确的方式为患者输液的装置，由流速控制器和弹性回缩力共同决定流速［5］，临床上发现使用百特泵输注恩度常有流速异常（提前或延迟输完）现象，流速受溶剂、温度、流速控制器、静脉通路等因素的影响［6］。2015年12月，湖南省肿瘤医院胸部内二科结合精细化护理服务的开展，将品管圈的方法应用到提高肺癌患者使用百特泵输注恩度时间的准确率中，取得了一定的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
采用自身配对研究设计，随机选取我院30例肺癌患者，活动开展前（2015年11月）为对照组，活动开展后（2016年2月）为实验组。其中男性27例、女性3例；年龄33-78岁，平均年龄57.86岁；均为小学及以上文化程度；均在我院血管通道中心置入耐高压注射型经外周置入的双腔中心静脉导管（Power PICC），可双通道同时给药［7］；每人使用两个百特公司生产的一次性便携式输注泵持续7天泵入0.9%氯化钠注射液加恩度，恩度剂量为30 mg/天，泵流速2ml/小时、最大容量300ml，第一个百特泵计划输注时间72小时，第二个计划输注时间96小时。
1.2方法
1.2.1 成立品管圈
科室成立“钥匙圈”，即“药使圈”谐音，代表团队成员是给患者送药物、送希望的使者。白衣天使如同钥匙，打开患者心锁，拉近各方距离，达到有效沟通；圈徽为白衣天使内心含湖南省肿瘤医院的院徽，寓意圈员时刻谨记医院的院训：同心同德兴医院，全心全意为病人。钥匙圈由科室护士长担任圈长，护理部副主任、科室主任担任辅导员，圈员6名，小组遵循PDCA循环原则开展活动，活动时间2015年12月至2016年1月，每周召开一次圈会，时间约1小时。
1.2.2主题确定
召开全体圈员会议，圈员针对本科室目前存在问题，列出5个待选课题，分别为“提高住院患者对化疗药物知识的知晓率”、“提高住院患者手腕带佩戴率”、“降低住院患者非计划更换床单率”、“提高肺癌患者百特泵输注恩度时间的准确率”、“降低住院患者陪护率”。全体圈员通过头脑风暴法，依据迫切性、重要性、可行性、圈能力4个评价项目，采用“5、3、1”的评分法汇总出分数最高者为本次品管圈活动的主题---提高肺癌患者百特泵输注恩度时间的准确率。
1.2.3现况调查及要因分析
统计本科室“使用百特泵输注恩度患者信息登记表”，查检2015年11月使用百特泵输注恩度时间误差，结果显示：30名患者共使用百特泵60例，计划72小时泵平均误差率为8.03%，计划96小时泵平均误差率为8.05%。了解现状后，针对百特泵输注恩度时间误差发生的原因进行数据收集，归纳为：护理人员使用百特泵输注恩度的工作流程不规范、巡视不到位、百特泵输注恩度健康宣教不到位、患者使用百特泵输注恩度依从性差、环境以及天气因素、产品本身因素等。根据现况值、圈能力、改善重点，设定了本次品管圈活动目标值：肺癌患者使用百特泵输注恩度时间平均误差率降低至5.5%。
1.2.4对策制定与实施
（1）制定百特泵输注恩度规范化流程：科室制定百特泵输注恩度操作流程、护理常规、健康教育单并纳入规范，定期组织全科护理人员进行培训、考核。护理人员严格执行百特泵输注恩度操作流程，具体为：①评估：主管医生根据患者病情开医嘱，主班护士与责任护士共同核对患者病案号、床号、姓名、恩度剂量、用法、输注时间、溶剂，计算出所需生理盐水的剂量，计划72小时输注恩度泵常规加入生理盐水126ml稀释，计划96小时输注恩度泵常规加入生理盐水168ml稀释；动态评估患者PICC导管位置、固定情况、是否通畅以及局部皮肤、肢体情况、臂围等。②药物配置：责任护士检查0.9%氯化钠注射液、恩度、百特泵包装是否完好无破损以及是否在有效期内；打开百特泵、恩度包装并置于操作台无菌巾上，戴无菌手套；旋开加注口的保护帽，保存好备用，消毒加注口，打开液体瓶塞，消毒瓶口，取50ml注射器，抽吸生理盐水并彻底排空注射器内的空气；取下注射器针头，轻轻将注射器顶端套进加注口，顺时针旋紧，将注射器置于工作台平面，一手在注射器凸缘上施加稳定的压力，灌注储药囊将液体注入贮药囊，一手握住输注泵瓶身用稳定的压力（不要施加在活塞顶部）推进注射器活塞；加液结束后，轻轻回抽注射器活塞，使输注泵加药口的单向阀门逆向关闭，避免液体从加药口渗出，随后逆时针轻轻地将注射器从输注泵上取下，重复上述过程灌注至所需的生理盐水剂量；将医嘱开的恩度剂量按上述方法注入贮液囊，加液加药结束后，按顺时针方向，将加药口保护帽轻轻地拧紧到注药口上；拧去延长管末端的翼状保护帽，保存好备用；药液即从系统中流出，并将系统内的空气排除，见持续两滴以上液体从管道内流出且延长管内无气泡即排气成功，将带翼鲁尔帽顺时针拧紧；在便贴纸上注明床号、姓名、药名（恩度）、剂量、恩度持续的时间，将便贴纸贴于泵体外壳上；再次核对无误后放入无菌盘。③给药：责任护士携带用物至床旁，核对输液卡上的病案号、床号、呼唤患者姓名，将治疗盘放于便于取物的位置，向患者说明配合要求，备胶布；再次核对输液卡上的药物，检查PICC管道是否通畅、穿刺点周围有无红肿、贴膜是否完好、管道是否固定，消毒PICC的接头，冲管（双腔PICC导管，冲管前要打开导管的卡子，两个管道都要冲管，暂时不用的那一侧冲完管继续卡上），连接百特泵，将流量限制器用胶布固定在患者皮肤上，以维持准确的药物输送流速，注意避开PICC贴膜，在便贴纸上注明开始输注恩度的时间，对患者及家属进行健康宣教，建立百特泵输注恩度健康教育计划单。责任护士在护理记录单上记录恩度泵开始输注的时间，持续的时间。④巡视：责任护士负责每天填写百特泵输注恩度健康教育计划单，对使用百特泵的患者每小时巡视一次，观察贮液囊大小的变化，对百特泵班班床旁交接，交班本上记录百特泵的使用情况；百特泵每天冲管两次，冲管液为10-20ml生理盐水脉冲式冲管，封管液为50U／ml生理盐水稀释的肝素液，成人每腔用5-10ml封管液正压封管。护士长加强对百特泵的督查巡视，定期检查责任护士对百特泵操作流程、护理常规以及健康教育知识的掌握情况，检查责任护士对百特泵的巡视情况、交接班情况。
（2）加强患者及家属健康教育：科室制定百特泵输注恩度健康教育计划单，规范护理人员健康教育流程。健康教育的方式包括：口头教育、书面材料、视频录像、现场演示等。健康教育的负责人为主管医生和责任护士。责任护士需评估患者及家属能否接受健康教育。对健康教育进行效果评价时，可评价为已掌握、部分掌握、未掌握，对未掌握或部分掌握的患者及家属，由评价者继续教育。具体为：①主管医生耐心为患者及家属讲解治疗方案。②责任护士详细向患者及家属讲解恩度的用法、用途、注意事项：药液输注的速度是2ml/h，第一个百特泵计划输注恩度的时间是72小时，第二个百特泵计划输注恩度的时间是96小时；告知恩度常见的不良反应，如疲乏、胸闷、心悸、腹泻、皮疹等，注意观察患者用药后的反应，嘱患者自觉不适及时告知医务人员。③讲解PICC置管优点和注意事项，指导患者签署知情同意书。④告知患者和家属百特泵的注意事项：百特泵输注恩度持续的时间（厂家设定允许存在10%的时间误差）；注意保持管道通畅，无扭曲、打折；双腔PICC导管接入百特泵端开关保持开放；药物输注持续时间与重力、室温及体表温度有关，故勿将百特泵挂于高处，应确保流量限制器与加注口位于同一高度，流速限制器紧贴皮肤并固定良好，发现胶贴松脱，及时告知医护人员，勿将热水袋放置于管道旁；在使用过程中，将百特泵放在泵包内，勿将已填注的泵体暴露在光线下，环境温度以31.1℃-33.3℃为宜；指导患者使用百特泵输注恩度期间避免手臂抬起过高，避免抬起重物，避免猛烈地晃动手臂，避免剧烈运动；患者平常可以自我观察泵体的贮药囊大小有无变化，指导患者定期检查药液是否输注完毕，有疑问可随时咨询护理人员。⑤PICC的护理：至少每周更换一次无菌贴膜及输液接头；输液前后冲管，治疗间歇期每周冲管一次，保持敷料干燥、固定稳妥，若有潮湿、松脱等立即更换；指导患者置管穿刺的肢体避免负重，不可牵拉导管，如出现穿刺处局部皮肤发红、压痛、硬结形成，肢体肿胀等异常情况，及时告知护理人员处理；指导患者淋浴前将PICC导管处用保鲜膜封好，避免淋湿；指导患者进行手足预防静脉血栓功能锻炼。⑥科室定期组织健康教育讲座，发放健康教育手册，通过胸部内二科微信公众号等开展健康教育；科室主任、护士长定期了解患者对百特泵输注恩度知识的知晓情况，护士长随机查看健康教育计划单完成情况，问卷调查反馈患者对百特泵相关注意事项的知晓情况。
（3）控制环境温度：根据天气、环境温度调节室温，夏季开放空调，冬季开放暖气，并对患者做好相关宣教；责任护士每天监测室温，及时调节至适宜室温；护士长每月督查病房空调、暖气的开发情况以及责任护士室温监测情况。
（4）与百特泵厂家沟通、改进：责任护士收集因产品因素引起的输注时间误差相关数据，将有关百特泵输注时间误差的相关数据反馈给厂家，与厂家交流护理人员使用百特泵输注恩度的护理常规、操作流程、健康教育流程，厂家再根据具体情况改进，对护理人员培训百特泵相关知识，分享百特泵使用经验，护士长做好相关督查并及时了解厂家的反馈。
1.3数据处理。采用SPSS 19.0统计软件进行配对样本t检验分析。
2结果
查检2016年2月使用百特泵输注恩度时间误差，结果显示：30例肺癌患者共使用百特泵60例，计划72小时泵平均误差率为4.95%，计划96小时泵平均误差率为5.05%。两组肺癌患者使用百特泵输注恩度时间误差率情况比较，P＜0.01为差异有统计学意义，见表1。
3讨论
3.1通过开展品管圈活动，调动全体圈员积极性，制定完善的百特泵输注恩度护理常规、操作流程、健康教育流程，将护理工作制度和流程专业化、规范化、精细化，建立更加完善的工作体系、管理体系，强化了各级护理人员的管理意识，层层把关，有效控制了薄弱环节，提升了精细化护理服务的质量。
3.2科室制定百特泵输注恩度护理常规，要求护士严格按照常规执行。定期对护理人员进行培训、考核，指导了护理工作，护士能够自觉学习百特泵和恩度使用相关知识，规范了护理行为，增强了护理人员临床健康教育理论、实践能力，提升护理人员的护理水平同时也保证了护理质量。
3.3护士通过集中培训及考核百特泵输注恩度操作流程，提高肺癌患者使用百特泵输注恩度时间的准确性，提高药物的疗效，减少不良反应的发生，保证患者用药的安全。
3.4通过规范的健康教育流程，建立百特泵输注恩度健康教育计划单，患者逐步掌握了疾病、用药、PICC护理、百特泵护理、出院后康复的相关措施，规范了健康行为，提高了自我健康意识，在进行下一个周期治疗时能够积极主动的配合各项诊疗护理工作，确保患者进一步治疗的连续性。
3.5通过学习多种QC手法，护理人员提高了发现和解决问题的能力、自信心、沟通协调能力、团队凝聚力，促进护理质量的持续改进［8］。
参考文献：
[1]周青，胡静雯，尹荣，等. 重组人血管内皮抑素静脉泵入联合窗口期化疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察. 临床肿瘤学杂志，2014，19（12）：1113-1117.
[2]支修益，石远凯，于金明，等. 中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）. 中华肿瘤杂志，2015，37（1）：67-78.
[3]滕家俊，韩宝惠，沈洁，等. 重组人血管内皮抑制素联合治疗30例晚期非小细胞肺癌的临床研究. 临床肿瘤学杂志，2008，13（2）：171-175.
[4]张健，杨青，邢燕，等.两种方式输注恩度联合放化疗治疗晚期恶性肿瘤患者的效果观察和护理[J].肿瘤预防与治疗，2012，25（3）：184-186，197.
[5]陈赢.百特泵输注5-氟尿嘧啶时出现时间差的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2010，（6A）：61.
[6]钱一丹．便携式输液泵临床应用中流速异常问题的原因分析及护理对策[J]．浙江医学教育，2011，10（3）：30—31，36．
[7]严云丽，左杰，孙学珍，等.耐高压注射型 PICC 导管的临床应用及护理［J］．中华护理杂志，2012，47（2）：158-159.
[8]顿德梅，吴香花.品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量［J］．护理学杂志，2014，29（1）：57-58.
论文作者:辜洁琼,谭蕾通讯作者,李晓兰,杨杉,陈静,曹文辉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/8
标签：患者论文; 百特论文; 时间论文; 肺癌论文; 健康教育论文; 误差论文; 护士论文; 《中国误诊学杂志》2018年第1期论文;