【摘要】目的 探讨超声对中性粒细胞减少性肠炎的诊断价值。方法 回顾性分析5例临床诊断为粒细胞减少合并肠炎患者的超声及临床相关资料。结果 粒细胞减少性肠炎声像图特征为回盲部肠管管壁增厚性改变,增厚以粘膜层及粘膜下层为主。 结论 当粒细胞减少患者出现回盲部肠管管壁增厚时，要考虑到粒细胞减少性肠炎的可能，不要误诊为急性阑尾炎。
【关键词】 粒细胞减少性肠炎 超声诊断 阑尾炎
【中图分类号】R516.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0028-02
【Abstract】Objective: To study the diagnostic value of ultrasound for neutropenic enterocolitis. Methods: Make a retrospective analysis of the ultrasonography and clinically data about 5 cases who were clinically diagnosed as granulocytopenia and enteritis patients.Results: Ultrasonography of neutropenic enterocolitis features the thickening of ileocecal wall ,especially the mucosa and submucosa.Conclusion: when granulocytopenia in patients with ileocecal wall thickening, it should be considered as neutropenic enterocolitis ,but not acute appendicitis.
【Keywords 】neutropenic enterocolitis ultrasonic diagnosis appendicitis
中性粒细胞减少性肠炎（neutropenic enterocolitis，NE）?[1]是感染[2]、化疗[3]或其他原因，比如抗甲状腺药物治疗4等导致中性粒细胞减少时出现的肠粘膜炎症,随着甲亢患者的增多及肿瘤化疗在各大医院的广泛开展，NE病例出现越来越多，NE与急性阑尾炎在临床症状及超声表现上有很多相似之处，极易误诊。为探讨超声对中性粒细胞减少性肠炎的临床诊断价值，现将2004年1月－2010年12月间，在我院诊断的5例中性粒细胞减少性肠炎的临床诊治经过及超声声像图报告分析如下。
1、材料与方法
1.1一般资料 本组5例中性粒细胞减少性肠炎患者中，男性1例（非何杰金淋巴瘤），女性4例，年龄15-56岁，其中：2例为非何杰金淋巴瘤（NHL）化疗期间，2例为甲亢药物（甲巯咪唑）治疗期间，1例为间歇性精神病患者服用抗精神病药物期间[5]，临床诊断为中性粒细胞减少（中性粒细胞计数＜2.0×109/L）或者中粒细胞缺乏[6]，（中性粒细胞数≤0.5×109／L），患者均有发热，右下腹疼痛、血便、粘液便，肠炎发病时间为临床诊断为中性粒细胞减少后1-15天。
1.2仪器 使用西门子Sequoia512、S2000 彩色多普勒超声诊断仪, 凸阵探头, 频率3.5～5.0Mhz, 高频线阵探头, 探头频率为5～10MHz, 患者取仰卧位。超声显示腹部包块及腹腔肠管管壁增厚的情况, 观察其大小、形态、内部回声, 包块与升结肠及阑尾的关系，包块周边积液、网膜或系膜的回声。
1.3临床治疗经过 本研究5例中性粒细胞减少性肠炎患者，初诊超声提示：右下腹肠管管壁增厚性改变（管壁厚度约0.5 ～1.6cm），临床医师考虑急性阑尾炎。因中性粒细胞减少，临床保守治疗。采用广谱抗生素抗感染治疗7-10天后，患者发热，腹痛、粘液便等临床症状明显减轻，复查超声肠管管壁增厚的情况改善并不明显，但4例患者可明确探及正常的阑尾声像，1例阑尾壁轻度增厚、阑尾腔少量积液；采取严密的消毒隔离措施，戴口罩，使用广谱抗生素积极控制感染，常规予以利可君、鲨肝醇、维生素B4、重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞治疗[7]，7-15天当粒细胞恢复正常后复查，全部患者肠管管壁增厚情况消失。
2、结果
该5例患者均显示肠管管壁增厚，增厚肠管管壁以粘膜层及粘膜下层增厚为主（如图1、2），整个肠管管壁结构层次尚清晰，该5例全部累及回肠末端及盲肠；2例累及升结肠及部分横结肠。回肠末端纵切面超声图像特征类似 “蘑菇状”改变：“蘑菇伞”是增厚水肿的盲肠及升结肠横断面，“蘑菇柄”是增厚水肿的回肠末端的纵断面，“伞”“柄”交界区是“唇”样的回盲瓣结构；多普勒超声提示：增厚肠管管壁血流信号稍丰富；累及肠管蠕动明显减弱，但其上游肠管无明显扩张等肠梗阻声像改变；腹腔肠系膜淋巴结明显肿大，呈集群串珠样分布。4例患者在回盲部可明确探及正常的阑尾声像，1例阑尾壁轻微水肿、阑尾腔充满液性区，但是阑尾整体质地相对柔软，考虑反应性可能性大，暂时不考虑急性阑尾炎。
图1、图2提示回肠末端呈唇样改变，整个回肠末端及回盲部增厚，
以粘膜层增厚为主，呈“蘑菇状”改变
3、讨论
中性粒细胞减少性肠炎（neutropenic enterocolitis，NE），又称回盲肠综合征(ileocecal syndrome)，粒细胞减少性肠病、粒细胞减少性小肠结肠炎，白血病合并盲肠炎等，是感染、化疗、免疫抑制治疗或其他原因导致中性粒细胞减少时出现的肠粘膜炎症，其主要累及肠管的粘膜层，以肠管粘膜层炎性病变为主，亦可累及肠管全层，导致肠管穿孔、坏死；其好发部位以回肠末端为主，可累及回盲部、回肠、结肠等[8]。
中性粒细胞减少性肠炎发病机制[9]：该病发病机制尚未阐明, 骨髓抑制导致的粒细胞减少是主要的发病条件；感染、药物、出血及肿瘤细胞浸润等因素亦有一定关系；回盲部的血管分布稀疏而供血较少, 该部位又最易胀气, 使供血不足进一步加重, 且回肠末端淋巴组织较丰富, 易迅速坏死, 故病变主要发生于回盲部。
中性粒细胞减少性肠炎的诊断：①临床诊断为中性粒细胞减少（中性粒细胞计数＜2.0×109/L）或者中粒细胞缺乏（中性粒细胞数≤0.5×109／L），并且患者有发热，腹痛、腹泻、血便、粘液便等消化道症状；②肠管管壁增厚大于0.5cm，以粘膜层增厚为主，可累及肠管管壁全层；③好发部位主要是回盲部、亦可累及回肠及结肠，大部分患者因回盲部增厚水肿形成特征性的“蘑菇状”改变，其中：“蘑菇伞”是增厚水肿的盲肠及升结肠横断面，“蘑菇柄”是增厚水肿的回肠末端的纵断面。④短期（7-10天）抗炎治疗后，临床症状改善明显，但是肠管管壁增厚情况改善不明显，经过抗炎及升中性粒细胞治疗，当中性粒细胞恢复正常后，肠管管壁增厚的情况才消失，关于其中的原因笔者推测有以下可能：中性粒细胞是细胞免疫中最重要的细胞，当中性粒细胞缺乏时，机体不能够及时彻底清除感染灶，而粒细胞数量上升后，感染灶能够及时清除有关；或者增厚肠管管壁恢复正常本身就需要一定的时间。
中性粒细胞减少性肠炎的鉴别诊断：①与急性阑尾炎鉴别诊断： 从临床上症状上难以鉴别，所以临床上往往把粒细胞减少性肠炎误诊为急性阑尾炎而手术治疗。鉴别关键是粒细胞减少性肠炎患者超声可扫查到正常的阑尾声像，该疾病主要累及回盲部，并且患者有粒细胞减少的病史，当粒细胞减少性肠炎合并阑尾炎时鉴别困难。而急性阑尾炎时，中性粒细胞往往是升高的，超声仔细扫查可鉴别是肿大的阑尾，而不是回盲部，因为回盲部有“唇样”的回盲瓣结构，而阑尾是盲肠直接延续的盲管结构，即：炎性阑尾是腊肠样增厚的盲管样结构，无“唇”样回盲瓣；而粒细胞减少性肠炎是特征性的“蘑菇状”改变，其“伞”“柄”交界区是“唇”样的回盲瓣结构。②与肠道恶性肿瘤及肠淋巴瘤鉴别[10]：肠恶性肿瘤或者肠道淋巴瘤有淋巴瘤或者恶性肿瘤病史，其腹痛程度较轻，肠管增厚时其结构层次不清晰，呈“假肾征”，有浸润性或者占位效应，增厚的肠管及肿大淋巴结血流信号异常丰富，挤压时恶性肿瘤质地硬，变形性较小，而且肠道恶性肿瘤往往合并肠梗阻症状；中性粒细胞减少性肠炎有中性粒细胞减少病史，腹痛症状明显，肠管虽然增厚明显，但是其层次结构尚清晰，增厚肠管及肿大淋巴结血流信号丰富程度不及淋巴瘤患者，挤压后其变形性较大，一般不合并肠梗阻症状。③与血小板减少性紫癜性肠炎鉴别：两者都有腹痛病史，而血小板减少性紫癜有血小板减少、皮肤紫癜等病史，该病主要累及小肠肠管、常见的是多节段受累。而粒细胞减少性肠炎有粒细胞减少的诱发病因，其累及的肠管主要是回盲部。
中性粒细胞减少性肠炎的误诊原因分析[11]：主要是对该病缺乏认识, 满足于常见病的诊断，认为右下腹疼痛大部分是急性阑尾炎，一旦发现类似“阑尾”的声像图, 如有盲端的肠管样结构、肠管壁增厚就视为急性阑尾炎，加上临床症状较符合,检查时加压探头患者压痛明显, 更加重了阑尾炎的印象。因此忽视与粒细胞减少性肠炎的鉴别。加之未仔细辨认阑尾与盲肠的解剖关系, 将声像图中发现的盲端结构全部误认为是阑尾的盲端,而未仔细鉴别回盲瓣的“唇”样结构[12]。
当粒细胞减少患者出现腹痛、腹泻，超声检查出现回盲部肠管管壁增厚性改变时，首先应考虑粒细胞减少性肠炎可能，以避免不必要的手术打击, 除非有强烈的外科手术指征, 一般合理的内科保守治疗, 同样能使患者渡过粒细胞缺乏期, 达到治愈粒细胞减少性肠炎目的。
参考文献
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论文作者:王力,汪越澄 卢长英 卢瑞雪 田小静
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-8
标签：粒细胞论文; 肠管论文; 肠炎论文; 管壁论文; 超声论文; 增厚论文; 阑尾论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;