单位：昭通市威信县中医医院 邮编：657900
摘要:目的:观察温阳利水，活血祛痰，宣肺泻浊类中药配伍治疗慢性肺源性心脏病的临床疗效。方法: 采用苓桂术甘汤加味配合西药抗生素治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭45 例。结果:显效28 例，有效14 例，无效3 例，总有效率93. 33%。结论:苓桂术甘汤加味对慢性肺心病心衰有温阳利水，活血祛痰，宣肺泻浊的功效，可明显地缓解症状，改善心肺功能。
关键词:肺心病;心力衰竭;温阳利水;活血祛痰;苓桂术甘汤加味;中医药疗法
前言：苓桂术甘汤出自《伤寒论》，以仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法组方，方中茯苓淡渗以利水饮，为君药，桂枝宣导以行阳气，为臣药，白术祛湿健脾，甘草和中益气，四药合用，具有温阳健脾、化饮利水的功效，擅长治疗水气上冲，又能治疗痰饮内留等证。方证理论:痰饮病是津液代谢失常、水液停聚于身体某一局部的一种病变。痰饮的形成主要以五脏尤以肺脾肾三脏阳虚为根本，特别是胃阳虚不能行水为其首要环节，最终形成机体津液代谢失常有关，而痰饮互化是影响痰饮病理演变的重要因素。苓桂术甘汤所治痰饮乃中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾为中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，脾失健运，则湿滞而为痰为饮，而痰饮随气升降，无处不到。正如尤在径所云：“痰饮阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩，苓桂术甘汤温中祛湿，治疗之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。”本方茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚，全方温而不燥，标本兼顾，为治疗痰饮之和剂。苓桂术甘汤化裁及演变:苓桂术甘汤治病范围广泛，加减化裁灵活，但加减药味时通常都是去健脾祛湿之白术，而保持茯苓、桂枝、甘草三药不变。后世刘渡舟先生认为苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，善治水气上冲，并用本方治疗“水心病”，即水气凌心的心脏病。刘老认为，心脏以阳气为本，《内经》称心为：“阳中之太阳”，故心之病亦多为阳气之病，或阳盛而心火旺，或阳虚而心火衰，但从临床实际来看，心脏病又以阳虚居多，心阳不足，坐镇无权，若脾胃之阳亦随之衰弱，则易出现寒水泛滥，发为水气上冲，故心脏病多见水气上冲之证。故临床无论冠心病、风心病、高心病或心力衰竭，凡具有水气上冲之证，均可用本方加减治疗。
2017年8月至2018年1月，笔者采用苓桂术甘汤加味配合西药抗生素治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭45 例，现报道如下。
1 临床资料
本组45 例均为我院住院患者，其中男26 例，女19 例;年龄最大80 岁，最小48 岁; 病程最短8 年，最长30 年。心功能按NYHA 方案分级，其中心功能Ⅱ级11 例，Ⅲ级20例，Ⅳ级14 例。临床表现均有不同程度的咳嗽，气喘，气短，心悸，浮肿，尿少，痰多，颜面或唇甲紫绀。查体可见: 肺部可闻及喘鸣音及干、湿啰音。心界扩大，心音遥远，较低钝，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。既往均有慢性支气管炎或支气管哮喘病史，排除合并高血压心脏病、冠心病、风心病、先心病。
2 治疗方法
基本方: 桂枝、白术、葶苈子各15 g，茯苓、黄芪、丹参各30 g，川芎、大腹皮、陈皮、桔梗各10 g，麻黄、酒军各8 g，甘草6 g。随症加减: 阳虚甚者加附子8 g，细辛5 g; 痰多咯痰不爽加半夏、枳实、莱菔子; 腹胀纳差加厚朴15 g; 气虚咳喘无力者加人参10 g; 紫绀较重者加泽兰20 g。每日1 剂，水煎分3 次温服。7 天为1 个疗程。
3 疗效观察
3. 1 疗效标准: 显效: 经治疗后水肿咳喘等症状消失，肺部湿啰音消失，紫绀明显减轻，可平卧休息。心功能改善2 级( NYHA 功能分级) ，达到充血性心力衰竭内科医师协定出院标准: ( 1) 心肌缺血呈阴性标记; ( 2) 房间空气下血氧饱和度超过90%; ( 3) 收缩压大于90 mmHg; ( 4) 心率小于100 次/分; ( 5) 无新的心律失常或心电图变化; ( 6) 心肌缺血功能试验呈阴性。有效: 水肿基本消失，肺部湿罗音消失，咳喘减轻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心功能改善1 级，达到充血性心力衰竭内科医师协定出院标准6 项标准中的3 ～ 4 项。无效: 临床症状无任何改善。
3. 2 治疗结果: 显效28 例，有效14 例，无效3 例，总有效率93. 33%。
4 典型病例
路某，男， 80 岁，以“反复咳喘、水肿8 年，加重6 天”为主诉入院。入院查体: T37. 1 ℃，P102 次/分，Ｒ28 次/分，BP150 /90 mmHg。神志清，精神差，颜面浮肿，不能平卧，咳唾泡沫样清稀白痰，口唇紫绀，舌紫暗、苔白腻，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，心界向两侧扩大，心音低钝、律齐，三尖瓣区可闻及2 /6 级吹风样杂音，双肺满布喘鸣音，双肺底可闻及中、小湿鸣音，腹部轻度膨隆，肝肋下2. 5 cm，质软，移动性浊音( + ) ，双下肢重度凹陷性水肿。诊断为慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功能IV 级。中医辨证为水饮凌心，痰瘀互阻。药用: 车前子、莱菔子、葶苈子各15 g，茯苓、黄芪、丹参各30 g，川芎、大腹皮、陈皮、半夏、桂枝、桔梗各10 g，白术20 g，麻黄、酒军各8 g，甘草6 g。每日1 剂，水煎服，并给予持续低流量吸氧，静滴头孢哌酮舒巴坦钠3 g，bid。5天后，患者水肿基本消失，仅踝关节处轻度水肿，咳喘明显缓解，可平卧休息。原方茯苓减为15 g，去车前子，加麦冬10 g，五味子12 g，再服3 剂后水肿完全消失，咳喘亦基本消失。
5 讨论
西医治疗慢性肺心病心衰以控制感染、强心、利尿、扩张血管为原则。在积极控制感染后，心衰可得到一定改善。但使用利尿剂后易致电解质紊乱，痰液粘稠; 由于慢性缺氧和感染，慢性肺心病患者对洋地黄类强心剂的耐受性很低，疗效差，且易发生心律失常; 血管扩张剂易造成体循环血压下降，反射性致心率增快，氧分压下降等不良反应。中医药对慢性肺心病心衰的治疗有良好的作用和较为满意的疗效。慢性肺心病心衰属于祖国医学“心悸”、“水肿”、“肺胀”、“痰饮”、“喘证”的范畴，是多种肺系疾病反复发作，迁延不愈，终致饮、瘀、痰互结，交互为患，导致肺气胀满，不能敛降的一种病症。其病机为心肺气虚、水饮凌心、痰瘀互阻。当以温阳益气、活血利水兼以祛痰泻浊为治则。方中黄芪补气利水，麻黄宣肺平喘利水，兼发散外感风寒、去除诱因，黄芪配麻黄，使麻黄发越水气而不伤正气( 现代医学研究表明，黄芪、麻黄都有增强心肌收缩力，增加心输出量和利尿的作用，且黄芪对心肌的供血供氧有良好的活性作用) 。白术、茯苓益气健脾利水，重用茯苓、白术使凌心之水气从小便而去以治其标，同时健脾使水有所制，痰无由生以治其本。桂枝能振奋心阳，桂枝、甘草通阳化气。附子性热，守而不走，细辛性温，味辛，走而不守，善发散，二者联用，细辛可加强附子的温阳之力，并将其布散于全身，使潴留于全身的水液得以温化而排出( 现代药理研究表明: 附子含有去甲乌药碱，有显著的强心、平喘作用，还可提高机体耐缺氧、耐低温的能力。细辛所含的消旋去甲乌药碱有异丙肾上腺素样作用，具有强心、升压、松弛支气管平滑肌及解热抗炎作用) 。丹参、川芎活血化瘀( 丹参可扩张冠状动脉及外周血管，减少回心血量，改善心肌收缩力，改善微循环，促进机体对氧的利用。川芎可降低心肌耗氧量，松弛血管及支气管平滑肌扩张外周小动脉，改善肺循环) 。葶苈子泻肺平喘，利水消肿( 有明显的强心作用) 。陈皮、大腹皮行气宽中，为“水饮”之去开通了渠道。陈皮行气燥湿化痰，气行则血行; 气行则水行，故使痰饮瘀血减少。桔梗不但能化痰，引药上行，直达病所，而且具有消除水肿的作用。肺与大肠相表里，而肺心病心衰属本虚标实证，酒军有缓下及活血祛瘀的作用，通过“通腑气”以“泻浊”，达到促进肺的宣发肃降，推动和调节水液的输布、运行和代谢的作用。综观全方，通过宣上、畅中、渗下，以达温阳利水、益气活血之功，起综合治疗之效，使邪去正安，心功能得以较快地恢复，获得了显著的疗效。
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论文作者:蒋友翠
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第7期
论文发表时间:2018/9/18
标签：咳喘论文; 水肿论文; 心力衰竭论文; 茯苓论文; 肺心病论文; 白术论文; 桂枝论文; 《中国医学人文》2018年第7期论文;