政府主导公立医院公益性回归，本文主要内容关键词为：公益性论文,主导论文,医院论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
公立医院是我国公共卫生医疗机构的主体，肩负着全社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，其运行机制应体现公益性质，然而，由于多种原因，我国公立医院运行机制出现市场化倾向，过度追求经济利益和片面强调规避经营风险，公益性淡化。2007年全国卫生工作会议提出要按照党的十六届六中全会《决定》要求，建立科学、规范的公立医院管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济利益倾向。笔者认为，医疗服务作为准公共产品，绝对不能忽视政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务上的作用，公立医院公益性不能淡化。
一、医院的起源、发展与公益性
医院的历史追溯到古希腊和古埃及，那时主要由宗教团体组织提供治疗场所，早期的医院针对穷人、精神病或传染病，在家中治疗，依靠慈善捐助或政府基金维持。19世纪末20世纪初由于麻醉学、解剖学、生理学的重大发展和X光的发现，加上两个非科学因素即工业化导致城市化进程加快，人口密度增大；早期的保险公司、中产阶层兴起解决了筹资问题，这些为现代医院的诞生提供了必要条件。1885年在美国马里兰州建立的约翰·霍普金斯医院成为现代医院的开始。无论早期医院还是现代医院都体现出社会公益性与福利性。
世界各国为确保公立医院社会公益性目标的实现，同时兼顾控制日益增长的医疗费用，对本国医疗卫生体制不断地进行改革，探索出值得我们借鉴的方法与经验（如表1所示）。大多数国家政府采取一系列措施，如财政支付公立医院房屋设施、设备配备更新、人员工资费用，通过保险部门支付公立医院的医疗收费，同时，为提高公立医院工作效率，调动医务人员工作积极性，建立董事会或理事会制度实施医院内部管理，建立绩效考核体系，改革人事制度及分配制度。
表1 部分国家公立医院运行机制比较
资料来源：党勇，黄二仁等，维护公立机构公益性质的制度选择[J].中国医院管理，2007,(4).
纵观世界各国医疗体制改革过程，几乎所有国家都经历了从社会医疗救助到建立专门的医疗保障制度，从覆盖部分就业人群逐步发展到覆盖大多数或全民性的医疗保障体系，从最初的疾病津贴发展到不仅提供医疗津贴和健康服务，而且将公共卫生、心理健康、健康促进与教育、康复护理等都纳入医保体系过程，通过公立医院提供上述医疗服务，体现出政府福利政策与社会公益性。
二、公立医院公益性回归是我国新医改的核心
（一）公立医院公益性回归是新医改必然的选择。
回顾新中国成立以来医疗卫生事业的发展历程，20世纪80年代以前，公立医院体现出社会公益性与福利性，被称为“背包袱”阶段。1961－1980年政府从政治的角度，大力发展城市和农村医疗卫生事业，以有限的资源GDP3％投入，满足几乎所有社会成员的基本卫生需求，国民健康水平迅速提高，被国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。20世纪80年代以后，公立医院公益性逐步淡化，被称为“甩包袱”阶段。1980—1985年政府基本退出农村居民医疗卫生事业，对城市公立医院减少财政支持，要求他们提高自生能力；1985—1992年政府对城市公立医院实施最低限度财政支持，只给政策不给钱，放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益；1992—2003年城市医疗卫生事业全面向市场化进军。
经历了市场化医疗体制改革，出现了如下问题。第一，医疗费用的增长势头，远远超过民众收入的增长。从1990年到2004年，全国综合公立医院的门诊费用上涨了大约11倍、住院费用上涨了约9倍，而同期城乡民众的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍多。虽然住院费用的日渐高昂是各方诟病的重点之一，但是自1997年开始，门诊费用的增长速度还要高于住院费用的增长速度（顾昕，2006）。第二，市场化使公立医院自主权明显扩大，带来了公立医院行为发生错位，其行为特征便是在政策的夹缝中寻求其生存发展的空间，公立医院根据自己的利害得失，通过利益甄别，对高收益服务项目和高价药品情有独钟，公立医院逐渐开始趋利及公益性的淡化。由此造成“看病难，看病贵”，如1978—2005年，居民个人卫生支出增加197倍。由于经济原因，中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％的居民应住院而不住院（王红漫，2004）。据世界银行2003年的一份报告显示，截至2003年底，我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这个比例在大多数国家仅为15％—40％。并且，由于大处方，我国药品费用的12％－37％都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费。第三，市场化刺激医生追求收入最大化，对患者过度医疗和诱导医疗需求。有数据显示，从1990年到2004年，中央和省级医院的医生服务量稍有提高，而其他各级反而有所下降，但2004年医生的人均年业务收入在中央、省、省辖市、地辖市和县属的医院中分别是1990年的11.6、7.8、2.6、8和5.5倍。第四，医疗卫生服务公平性与卫生投入宏观效率低下。目前我国约有17764所医院，其中90％以上为公立医院，80％的医疗资源集中在大城市，而其中80％又集中在大公立医院（李忠峰，温家宝，2007），基层医院资源匮乏、技术薄弱、设备陈旧。目前的市场化无法实现公立医院的公益性，即使政府不断增加投入，也会被过度医疗行为转化为自有财产，现有问题仍不能解决，而健康是每个公民的基本权益。令人振奋的是我国政府已开始进行新一轮医疗改革，建立政府主导的四项基本原则已达成共识，卫生保健和医疗卫生体制改革的性质正在“回归”福利性质，卫生政策性质正在“回归”社会政策，卫生保健制度框架设计正在“回归”社会福利制度的运行逻辑，政府主导已成为医药卫生体制改革的主旋律，健康公平和健康平等成为最高目标（王世玲，陈默，高强，2007），公立医院公益性回归是新医改的核心。公立医院是政府投资、财政预算且不以营利为目的的医院，旨在满足民众基本医疗服务来体现政府福利政策，公立医院公益性是指在任何情况下医院不得拒收病人，医疗服务价格在政府价格体系之下运行。我国公立医院公益性体现在两个方面：一是为患者提供经济上可承受的卫生服务，而不是片面追求自身经济利益，患者支付的费用不是市场价格，也不是医疗服务的全部成本。二是卫生服务体系的适宜性与合理性，医疗机构的分工符合公众实际医疗需求，确保患者在合适的医疗机构中得到合适的治疗。具体表现为平等对待且帮扶困难、弱势患者；培训社区、农村基层医务人员，让社区居民、农民享受到平等的基本医疗服务；发挥主导作用，调节和控制社会医疗需求。
（二）公立医院公益性回归已具备必要条件。
我国医疗卫生领域取得的成就为公立医院公益性回归提供了必要条件，虽然公立医院公益性淡化，存在趋利现象，但不可否认改革开放30年来，我国医疗服务水平和医疗技术有了巨大的提高，卫生事业取得了卓越成绩，特别是“十五”期间，国家加大对卫生事业的投入力度，相继实施了血站、专科医院、疾病预防控制体系，突发公共卫生事件医疗救治体系、农村卫生机构等一系列重大卫生基础设施建设项目。全国公共卫生和医疗服务体系建设不断加强，卫生服务条件有了较大改善和提高。如安全可靠的临床采供血网络基本建立，有效地控制了我国经血液传播而造成的疾病流行，保证了临床用血安全。功能完善的疾病预防控制体系基本建成。2002—2003年，中央和地方共安排资金105.1亿元，实施以中西部地区为主的省、地、县三级疾病预防控制机构建设，大大提升了我国疾病预防控制体系的整体水平，提高了我国应对重大疾病的能力，为建立和完善我国公共卫生体系打下了坚实的基础。突发公共卫生事件医疗救治体系建设进展顺利。2003年底，国家启动突发公共卫生事件医疗救治体系建设，重点改造中西部省、市、县三级传染病医院和省、地（市）级紧急救援中心，共安排传染病院（区）和紧急救援中心项目2668个，建筑面积594万平方米，总投资163亿元。面向农村的三级卫生服务网络基础设施条件进一步改善。“十五”期间，国家继续加大投入，用于完善贫困地区农村卫生基础设施建设。“十五卫生专项项目”投资7.68亿元，建设贫困县公立医院401个、县级妇公立妇幼保健院488个、乡镇公立卫生院1653个，使部分贫困地区的农村卫生服务条件得到改善（周绿林，2004）。从2003年开始，连续5年政府财政对医疗卫生领域的投入是财政预算安排增长最快的领域之一，2007年财政支出312.76亿元，比2006年增加145.36亿元，增长86.8％，增幅居各项事业之首，政府逐步加大对医疗卫生投入，为公立医院公益性回归提供了资金保障。
三、公立医院公益性回归的实现途径
（一）政府全面干预医疗卫生体系建立，明确公立医院公益性质。
现代医疗卫生体系涉及患者、政府、药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、医院和医生、医疗保险机构等多个参与主体和医疗市场、医疗保险市场、医疗药品市场、医疗器械市场四大市场（赵曼，吕国营，2007）。为了简化，笔者建立了一个医疗卫生系统模型（见图1），以便更清楚地看出系统各部分和整体之间的关系。图中，“＋”号表示两个关联因素之间同方向，“－”号表示两个因素之间反方向，V表示正反循环，O表示负循环偶数个负因果链，表示正反循环，奇数个负因果链表示负反循环（下同）。
图1 医疗卫生系统模型图
由图1可知，六方主体和四大市场构成了现代医疗卫生体系，在这个体系中公立医院处于核心枢纽地位，起着中心桥梁作用，它从医疗器械和药品商处购买产品，从而决定厂商产品的市场销售，接着他利用这些产品和自己的专业技能为患者提供服务来决定患者的医疗费用，同时，它开出的药品和服务又直接影响到医疗保险机构的收益。由此可以看出，公立医院下可制约医疗患者和医疗保险机构，上可制约药品商和医疗器械商的发展，可谓是一切医疗费用的最终策源地。政府主导作用主要体现在医疗服务制度和财政投入两方面，根据上述分析，绕开各方利益主体推卸责任的借口——“政府财政投入不足”，政府先从制度变革入手，理顺医疗保障系统四方主体之间的关系，改革医疗卫生体制，明确公立医院公益性质，明确公立医院的主要职责是满足公众基本医疗服务，将更高层次的医疗需求让位于非公立医院。只有公立医院公益性回归才能建立以患者利益为主导的医疗服务机制，实现医疗资源的合理利用和公平分配；才能引导医生对患者病情合理用药，克服诱导需求，避免患者治疗趋高现象出现，价格低廉药品才会广泛使用，廉价药品也不会因为市场份额萎缩而停止生产。因此，公立医院公益性回归可防止公立医院因强势地位而出现医疗道德风险。
（二）政府加强对公立医院监管，建立医院和医生的声誉机制。
改变以往政府对公立医院进行等级评定和对医生职称评定机制，把他们交由医疗行业协会和大众媒体来进行，从而增加医疗市场信息透明度，理顺信息传播渠道，保证医疗系统的“公开、公正、透明”，这样，医院和医生不得不顾及自己的声誉而加强自我修炼。另外，催生部分公立医院改制，推动提高医疗质量，降低医疗费用；将部分医院分解为若干独立诊所，实行挂牌行医，并实行名医负责制，从而明确组织声誉和个体声誉，减少公共物品“搭便车”的可能性。放开医疗保险市场，推动医保机构收集信息和谈判的功能，迫使公立医院进一步降低医疗价格；两大机构为了拓展生存空间，不得不通力合作，迫使药品商和医疗器械商降低消费价格，从而改变“看病难，看病贵”的恶性循环局面。如图2政府与医保系统的博弈图。
图2 政府与医保系统的博弈图
公立医院的组织声誉和医生的道德风险如图3所示。医生利用公立医院的组织“担保”而提高医疗费用，而公立医院又有政府的后盾支持，而对此置若罔闻。因此，治标应治本，作为监管者的政府卫生行政部门必须有效地发挥监管职能。然而，由于医疗卫生系统的体制设置不合理，各级卫生行政部门和公立医院关系密切，各级卫生行政部门既对公立医院行使“裁判员”职责，又行使“教练员”职责，两者形同附属，构成经济学中的“管制俘获”即两者形成合谋，或者被监管者收买监管者，或由于预期效应的作用，使得监管对象对其惩罚缺乏清晰的认识而放松对自身的严格要求（如图4）。
图3 公立医院的组织声誉和医生的道德风险图
图4 政府对公立医院监管职能图
（三）改变公立医院补偿政策和机制。
长期以来，我国公立医院的经费补偿一般有三个来源：政府的财政补助、医疗服务收入、药品的差价收入。政府应改善调整公立医院补偿政策和机制，加大补贴患者和购买基本医疗服务，尤其需要购买低收入或无收入群体的基本医疗服务，类似于美国等西方国家实行的教育券制度。前面提到，通过部分公立医院的改制，政府将获得部分资产收入，以及通过减少对公立医院的补贴，政府可以积累一部分收入，从而以医保券的形式补贴患者，并在特大疾病的预防和救治方面如非典和禽流感等提供资金等各方面的支持。根据医疗机构的不同情况承担的任务，对人员经费给予一定比例的补助。对公立医院补偿逐步实现由定额补贴和项目补贴向按服务数量和服务质量补贴转变，根据服务量和绩效分配政府拨款。实施严格财务监管，引入医疗费用总额控制，理顺医生收入分配与保障机制。总之，政府通过一系列制度安排和财政投入，在财政补助、税收优惠、价格管理、医院药品“收支两条线”管理及社会保险费用结算等政策的综合作用下，保证公立医院社会功能的经济基础，建立科学、规范的公立医院管理体制，强化公立医院的公共服务职能。
（四）变换政府在医疗卫生体制中的角色。
政府在医疗卫生体系中承担“教练员”和“裁判员”的双重职能而导致角色错位，应当将公立医院的所有权和管制权分开，由不同的部门进行管辖，使得责权明晰，运转通畅。具体作法是将公立医院的归属权从卫生系统剥离，交由国资委代表国家行使所有权，这样，卫生行政部门就可以作为独立系统行使监管权，达到通过改变隶属关系来减少自身改革造成的阻力，而在外部催生动力（如图5）。实际上，医保系统具有很强的收集信息和谈判实力，可以强化公立医院的声誉机制，降低医疗服务费用，这是单个医疗患者所无法匹敌的。目前，医保体制医疗保险行业是由于受到政府部门的庇护，没有建立合理的激励机制，才缺乏收集信息和讨价还价的动力。如果将其推入市场，接受患者的自由选择，“物竞天择，适者生存”（Charles E.Phelps，2003），他们就不得不广泛收集医疗供方信息，迫使医疗系统降低服务费用。
图5 政府在医疗卫生体制中的角色变换图
（五）政府应鼓励外来资本进入医疗卫生体系。
引入外来资本特别是地方民间资本进入医疗卫生系统，促进竞争，防止公立医院一家独大，迫使医疗卫生部门提升服务质量，降低医疗费用。鉴于部分国有企业改制造成的资产流失，国资委要对外来资本的进入制定严格的审批标准，提高技术门槛，防止不懂医术的人浑水摸鱼，同时增加信息的透明度，防止暗箱操作。
（六）政府对医药行业的监管变换。
由上可知，通过医疗卫生和医疗保险制度改革，政府培养出了两大独立市场主体，从而在医药市场增加了买方砝码，将迫使药品供应商和医疗器械商降低产品和服务费用。这时，政府卫生行政部门在医药的价格领域将全身而退，重点放在提高药品的质量和安全性上，特别是要从源头做起，提升新药的审批门槛。
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